Θρομβοεμβολικές επιπλοκές: τύποι, αιτίες και κίνδυνοι, ανίχνευση, θεραπεία και πρόληψη

Οι θρομβοεμβολικές επιπλοκές είναι πολύ σοβαρό πρόβλημα στη χειρουργική επέμβαση, επειδή όχι μόνο προκαλούν σοβαρή μετεγχειρητική περίοδο, αλλά μπορούν να οδηγήσουν σε αιφνίδιο θάνατο του ασθενούς. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, περίπου 100 χιλιάδες ασθενείς στη Ρωσία πεθαίνουν κάθε χρόνο από αιφνίδια πνευμονική εμβολή (PE). Η θνησιμότητα στην ανάπτυξη μαζικού πνευμονικού θρομβοεμβολισμού είναι περίπου 5%. Ο θρομβοεμβολισμός αντιπροσωπεύεται από τον θρόμβο που σχηματίζεται στον αυλό των αγγείων και μεταφέρεται στο σώμα από τη ροή του αίματος. Πιο συχνά, οι θρόμβοι αίματος σχηματίζονται στον αυλό των κάτω άκρων και στη συνέχεια πέφτουν στο δεξιό μισό της καρδιάς και περαιτέρω στις αρτηρίες των πνευμόνων.

Ανεξάρτητα από το μέγεθος του θρόμβου λαμβάνει χώρα απόφραξη αρτηρίας της διαμέτρου, έτσι ώστε τμήμα του πνεύμονα ιστού που εκτείνεται από διαποτίστηκαν κλαδιά αποφραγμένη αρτηρία, δεν λαμβάνει επαρκή διατροφή, και ο ιστός πεθαίνει. Όσο μεγαλύτερος είναι ο θρόμβος, όσο ευρύτερο είναι ο αυλός της αποφραγμένης αρτηρίας, τόσο μεγαλύτερος είναι ο αριθμός των κλάδων που δεν λαμβάνουν αίμα, τόσο περισσότερα κύτταρα στην ευρύτερη περιοχή του πνεύμονα θα πεθάνουν. Ο θάνατος ή η νέκρωση κυττάρων ονομάζεται έμφραγμα του πνεύμονα. Αυτό είναι ένα παθογνονομικό μορφολογικό χαρακτηριστικό για τον πνευμονικό θρομβοεμβολισμό (ΡΕ).

πνευμονική εμβολή ακολουθούμενη από πνευμονικό έμφραγμα

Εάν πνευμονικό έμφραγμα λόγω απόφραξη του θρόμβου πνευμονικής αρτηρίας οδήγησαν στην ήττα του ένα μεγάλο ποσό του πνευμονικού ιστού λαμβάνει χώρα οξεία καρδιοπνευμονική και αναπνευστική ανεπάρκεια, η οποία χωρίς θεραπεία είναι μοιραία. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η πρόληψη του θρομβοεμβολισμού στην μετεγχειρητική περίοδο είναι ένα από τα επείγοντα προβλήματα της χειρουργικής επέμβασης.

Ωστόσο, ο θρομβοεμβολισμός της πνευμονικής αρτηρίας είναι επικίνδυνος για τους ασθενείς όχι μόνο χειρουργικά, αλλά και ουρολογικά, τραυματικά, γυναικολογικά και μαιευτικά. Δηλαδή, για όλους τους ασθενείς για τους οποίους έχει προγραμματιστεί ή έχει ήδη πραγματοποιηθεί χειρουργική επέμβαση.

Εκτός από την πνευμονική εμβολή, οι θρομβοεμβολικές επιπλοκές περιλαμβάνουν τη θρόμβωση της κατώτερης κοίλης φλέβας και την οξεία φλεβοθρόμβωση των κάτω άκρων. Αυτή η θρόμβωση δεν είναι μόνο ένα άμεσο υπόβαθρο για την ανάπτυξη της πνευμονικής εμβολής, αλλά και αυτά αποτελούν απειλή για την υγεία του ασθενούς.

βαθιά φλεβική θρόμβωση του κάτω ποδιού (αριστερά) και κατώτερης κοίλης φλέβας (δεξιά)

Αιτίες θρομβοεμβολισμού

Οι αιτιολογικοί παράγοντες των φλεβικών θρομβοεμβολικών επιπλοκών (VTE) μπορούν να χωριστούν σε φυσιολογική μειωμένη ροή αίματος στις φλέβες των κάτω άκρων, καθώς και στους παράγοντες που προδιαθέτουν.

Όλοι οι παράγοντες που συμβάλλουν στην ενεργοποίηση της λεγόμενης τριάδας του Virchow μπορούν να αποδοθούν στην πρώτη ομάδα αιτιών, η ουσία της οποίας είναι η ακόλουθη. Ο σχηματισμός θρόμβων στον αυλό του αγγείου είναι πιθανός εάν η ροή του αίματος επιβραδύνεται στη φλέβα, υπάρχει παραβίαση της ακεραιότητας του αγγειακού τοιχώματος και υπάρχει επίσης μια τάση για υπερπηκτικό αίμα. Όλες αυτές οι καταστάσεις συμβαίνουν κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο σε ασθενείς με νόσους που απαιτούν επείγουσα ή προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση.

Έτσι, η ανάπτυξη του VTEC είναι δυνατή υπό τις ακόλουθες συνθήκες (το ποσοστό των ασθενών με φλεβικές θρομβοεμβολικές επιπλοκές από το συνολικό αριθμό των λειτουργούμενων) αναφέρεται σε παρενθέσεις:

• Λειτουργίες στα κοιλιακά όργανα, συμπεριλαμβανομένης της θεραπευτικής ή διαγνωστικής λαπαροσκόπησης (19)%,
• Οι γυναικολογικές επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένης της θεραπευτικής και διαγνωστικής απόξεσης της μήτρας και της καισαρικής τομής (11,2%),
• Οι ουρολογικές χειρουργικές επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένης της εκτομής του αδενώματος του προστάτη (7,1%),
• Οι νευροχειρουργικές επεμβάσεις (24%),
• Χειρουργική επέμβαση για κακοήθεις όγκους διαφόρων εντοπισμάτων (30%),
• Προσθετική γόνατος ή ισχίου αρθρώσεις, καθώς και ταυτόχρονη τραυματισμό, και κατάγματα που απαιτούν χειρουργική επέμβαση ή η παρατεταμένη ακινητοποίηση (ακινητοποίηση) του ασθενούς (84%).

Οι παράγοντες που προδιαθέτουν περιλαμβάνουν:

1. Φύλο - Στις γυναίκες, οι θρόμβοι αίματος στις φλέβες σχηματίζονται συχνότερα λόγω ορμονικών χαρακτηριστικών,
2. Ηλικία - όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία του ατόμου, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα θρόμβων αίματος στις φλέβες,
3. Ο τρόπος ζωής - "καθιστική" και καθιστική εργασία συμβάλλουν στη στασιμότητα του αίματος στις φλέβες,
4. Η παρουσία κιρσών στις κάτω άκρες - οι περισσότεροι κόμβοι και όσο υψηλότερη είναι η βλάβη των βαλβίδων των φλεβών, τόσο πιο αργή είναι η ροή του αίματος μέσω του αγγείου και τόσο μεγαλύτερη είναι η τάση συσσώρευσης αιμοπεταλίων,
5. Η αποδοχή ορμονικών αντισυλληπτικών (COC - συνδυασμένα από του στόματος αντισυλληπτικά), οι οποίες μεταβάλλουν σημαντικά τις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος,
6. Κληρονομικές διαταραχές του συστήματος πήξης του αίματος - θρομβοφιλία, ή τάση αύξησης της θρόμβωσης.

Πώς να αξιολογήσετε τον κίνδυνο VTEC;

Οποιοσδήποτε χειρούργος γιατρός που σχεδιάζει χειρουργική επέμβαση για τον ασθενή του θα πρέπει να είναι σε θέση να αξιολογήσει τους κινδύνους των θρομβοεμβολικών επιπλοκών και ειδικότερα τον κίνδυνο εμφάνισης πνευμονικής εμβολής.

Η εκτίμηση κινδύνου του VTEC προσδιορίζεται με βάση τη φύση της χειρουργικής επέμβασης:

• Ο χαμηλός κίνδυνος θρομβοεμβολικών επιπλοκών στην μετεγχειρητική περίοδο σε χειρουργικούς ασθενείς χαρακτηρίζεται από απλές χειρουργικές επεμβάσεις. Ο κίνδυνος πνευμονικής εμβολής κατά την εφαρμογή τους είναι μικρότερος από το 0,2% του αριθμού όλων των χειρουργών, συμπεριλαμβανομένου του 0.002% των θανατηφόρων περιπτώσεων ως αποτέλεσμα μαζικής θρομβοεμβολής. Αυτές περιλαμβάνουν λαπαροσκοπικές παρεμβάσεις, ουρητηριακές ουρολογικές επεμβάσεις στον προστάτη.
• Ο μεσαίος κίνδυνος με τη συχνότητα εμφάνισης θρόμβωσης σε λιγότερο από 5% των ασθενών που λειτουργούν είναι χαρακτηριστικός για μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις. Αυτές περιλαμβάνουν την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, επιπλοκές σκωληκοειδεκτομή (απόστημα, γαγγραινώδης σκωληκοειδίτιδα), καισαρική τομή ή υστερεκτομή, αφαίρεση τμήματος του στομάχου ή των εντέρων, την αφαίρεση του προστατικού αδενώματος με κυστική πρόσβαση.
• Με παρεμβάσεις οι οποίες συνοδεύονται από υψηλή VTEC συχνότητας (άνω του 80% της θρόμβωσης εν τω βάθει φλεβών της κνήμης, περισσότερο από το 40% των θρομβώσεων στο κατώτερη κοίλη φλέβα, και περισσότερο από το 10% του ΡΕ, συμπεριλαμβανομένων θανατηφόρων) εκτείνονται λειτουργίες - αφαίρεση των κακοήθων όγκων, τραύμα και ορθοπεδικές επεμβάσεις με κοινή προσθετική, καθώς και νευροχειρουργικές παρεμβάσεις.

Από την άποψη αυτή, η πρώτη ομάδα πράξεων συνεπάγεται χαμηλό βαθμό κινδύνου VTEC, η δεύτερη ομάδα - μέτριας επικινδυνότητας και η τρίτη ομάδα - υψηλός κίνδυνος VTEC.

Ποια είναι τα συμπτώματα των θρομβοεμβολικών επιπλοκών;

Επιπλοκές όπως η βαθιά φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων, που χαρακτηρίζεται από έντονο πόνο στα κάτω άκρα και στο πόδι, που συνοδεύεται από μπλε ή μοβ δέρμα κάτω από το σημείο της θρόμβωσης. Αυτά τα συμπτώματα οφείλονται στο γεγονός ότι όταν φλέγεται μια φλέβα, το αίμα δεν ρέει από το άκρο, οδηγώντας στον πόνο του τόξου. Ακόμη και μικρή ερεθιστικότητα σε ένα ή και στα δύο άκρα μετά από χειρουργική επέμβαση δεν πρέπει να αφεθεί χωρίς την προσοχή του γιατρού.

οξεία φλεβική θρόμβωση των ποδιών

Η πνευμονική εμβολή έχει εκδηλώσεις ποικίλης σοβαρότητας. Μερικές φορές, λόγω της ασημαντότητας των συμπτωμάτων της πνευμονικής εμβολής μικρά κλαδιά μπορούν να παραμείνουν απαρατήρητα, που οδηγεί σε επιπλοκές στους πνεύμονες και την καρδιά, για παράδειγμα, στην ανάπτυξη της χρόνιας θρομβοεμβολικής πνευμονικής υπέρτασης.

Τυπικά, η πνευμονική εμβολή μικρών κλάδων συνοδεύεται από προσβολές ξηρού βήχα ή αιμόπτυση με πόνο στο στήθος διαφορετικής τοπικής προσαρμογής. Συχνά ο ασθενής έχει περιόδους ξαφνικής δύσπνοιας και αίσθημα έλλειψης αέρα. Μπορεί να υπάρξει απώλεια συνείδησης.

Massive πνευμονική εμβολή χαρακτηρίζεται από έντονο πόνο στο στήθος, δύσπνοια, αιμόπτυση και κυάνωση (μπλε) του προσώπου, του λαιμού, το στήθος και earlobes αυστηρά προς την οριζόντια γραμμή μεταξύ των θηλών. Ο κλινικός θάνατος μπορεί να συμβεί αμέσως, χωρίς η θεραπεία να μετατρέπεται σε βιολογικό θάνατο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο ασθενής μπορεί να σηκωθεί και να πεθάνει.

Διάγνωση του VTEC

Η διάγνωση της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης του κατώτερου ποδιού ή κατώτερης κοίλης φλέβας μπορεί να επιβεβαιωθεί με υπερηχογράφημα των αγγείων.

Ακτινογραφικά σημάδια πνευμονικής εμβολής (Εικ.: NSC "Ινστιτούτο Καρδιολογίας ND Strazhesko")

Η πνευμονική εμβολή επιβεβαιώνεται με την ακτινογραφία του θώρακα, αλλά η απουσία χαρακτηριστικών ακτινολογικών σημείων δεν είναι λογική για τον αποκλεισμό της διάγνωσης. Με άλλα λόγια, η διάγνωση θρομβοεμβολισμού, ακόμη και με κανονική ακτινογραφία του OGK, μπορεί να γίνει βάσει κλινικών δεδομένων.

Υποχρεωτική έρευνα για ύποπτες VTEC είναι η μελέτη του αίματος ϋ-διμερούς, και μια μελέτη της πήξης του αίματος (δείκτες INR, ινώδες, οι χρόνοι πήξης που συνδέονται μερικού χρόνου θρομβίνης - aPTT, του χρόνου προθρομβίνης - PTV και δείκτη προθρομβίνης - ΙΡΤ).

Μετά από μια συνολική αξιολόγηση των δεδομένων που λαμβάνονται, αρχίζει η θεραπεία.

Θεραπεία των θρομβοεμβολικών επιπλοκών

Οποιοσδήποτε γιατρός πρέπει να θυμάται ότι ο ρυθμός θανάτου για μαζική πνευμονική εμβολή χωρίς θεραπεία είναι περισσότερο από 90%, οπότε η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό.

Η βασική αρχή της θεραπείας είναι η διάλυση ενός θρόμβου αίματος και η διόρθωση της παραβίασης της πήξης του αίματος. Από την άποψη αυτή, τα ακόλουθα φάρμακα χορηγούνται ενδοφλεβίως στον ασθενή στη μονάδα εντατικής θεραπείας:

• Μη-μοριακές ηπαρίνες - ηπαρίνη σε δόση 31-33.000 U / ημέρα για 5-7 ημέρες ή ενοξαπαρίνη σε δόση 180 mg / ημέρα για 5-7 ημέρες,
• Παρασκευάσματα θρομβόλυσης - στρεπτοκινάση σε δόση 250.000 IU κατά τα πρώτα 30 λεπτά, στη συνέχεια 100.000 IU την πρώτη ημέρα ή alteplase σε δόση 100 mg την πρώτη ημέρα.

Η βαρφαρίνη σε δόση 10 mg χρησιμοποιείται από τα δισκία για 5 έως 7 ημέρες.

φίλτρο cava που συλλέγει θρόμβους αίματος

Εάν υπάρχουν αποδείξεις στον ασθενή, μπορεί να γίνει χειρουργική θεραπεία της θρόμβωσης - εγκατάσταση φίλτρου cava στον αυλό της κατώτερης κοίλης φλέβας ή εμβολετεκτομή της κάτω κοίλης φλέβας.

Οι ενδείξεις για τη χειρουργική επέμβαση είναι οι εξής:

1. Η υποτροπιάζουσα πνευμονική εμβολή κατά τη διάρκεια της κατάλληλης αντιπηκτικής θεραπείας,
2. Εκτεταμένη ή προοδευτική θρόμβωση της κατώτερης κοίλης φλέβας,
3. Προγραμματισμένη ή εκτελεσθείσα λειτουργία σε ασθενή με προηγούμενη πνευμονική εμβολή.

Πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών

Τα προληπτικά μέτρα για τη θρόμβωση και τον θρομβοεμβολισμό μπορούν να χωριστούν σε φυσικά και φαρμακολογικά.

Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει την έγκαιρη ενεργοποίηση του ασθενούς μετά από την επέμβαση (για 2-3 ημέρες), τη φθορά των καλτσοποιιών συμπίεσης πριν και μετά την επέμβαση, καθώς και την διαλείπουσα πνευμοεκστολή. Φορώντας εσώρουχα συμπίεσης εμποδίζει το αίμα από στάση στις φλέβες των κάτω άκρων, γεγονός που μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο θρόμβωσης. Έτσι, η χρήση του ελαστικού γκολφ στο γόνατο μειώνει τον κίνδυνο πνευμονικής εμβολής στο 8,6% σε ασθενείς με υψηλό βαθμό κινδύνου, ενώ φοράει κάλτσες στη βουβωνική χώρα - στο 3,2%. Η χρήση εσώρουχα συμπίεσης σε ασθενείς με χαμηλό και μέτριο βαθμό κινδύνου VTEC μειώνει τον κίνδυνο θρόμβωσης και θρομβοεμβολής γενικά σε 0%.

Τα πλεκτά συμπίεσης μπορούν να αγοραστούν για όλους τους ασθενείς που προγραμματίζονται για χειρουργική επέμβαση σε φαρμακείο ή σε ορθοπεδικό σαλόνι. Εάν η επέμβαση πραγματοποιηθεί σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, οι συγγενείς του ασθενούς πρέπει να του δώσουν κάλτσες ή κάλτσες όσο το δυνατόν συντομότερα μετά τη χειρουργική επέμβαση.

Η διαλείπουσα πνευμο-πίεση είναι η επιβολή μιας μανσέτας που εγχέει αέρα, εναλλάξ στον αστράγαλο και στον μηρό με μια διαφορετική πίεση - 20 mm Hg στο κάτω πόδι και 35 mm Hg στη ζώνη των μηρών. Αυτό βοηθά στη βελτίωση της ροής του αίματος μέσω των φλεβών των κάτω άκρων.

Η φαρμακολογική προφύλαξη πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας υποδοχείς πρώιμης ηπαρίνης υποδορίως (ήδη δύο ώρες πριν από τη λειτουργία, 5000 IU) και στη συνέχεια χορήγηση σε δόση 5000 IU χ 3-4 φορές την ημέρα για 7-10 ημέρες. Επιπλέον, ασθενείς που δεν έχουν αντενδείξεις για τη λήψη βαρφαρίνης λαμβάνουν το φάρμακο σε δόση 2,5 mg / ημέρα για 1-1,5 μήνες.

Πρόληψη φλεβικών θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε νοσοκομειακούς ασθενείς

Σχετικά με το άρθρο

Για παραπομπή: Gologorsky V.A., Kirienko Α.Ι., Andriyashkin V.V. Πρόληψη φλεβικών θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε νοσοκομειακούς ασθενείς // Καρκίνος του μαστού. 2001. №3. Σ. 110

Ρωσικό κρατικό ιατρικό πανεπιστήμιο με το όνομα Ν.Ι. Pirogov

Τα τελευταία χρόνια οι ενοχλητικές θρομβοεμβολικές επιπλοκές (VTEC) έχουν γίνει ένα τοπικό ιατρικό πρόβλημα. Στο πλαίσιο γενικής μείωσης της λειτουργικής θνησιμότητας, η φλεβική θρόμβωση και η πνευμονική εμβολή αποτελούν τις κυρίαρχες μετεγχειρητικές επιπλοκές. Ο θρομβοεμβολισμός των πνευμονικών αρτηριών, συμπεριλαμβανομένων αυτών με μοιραία έκβαση, δυστυχώς δεν είναι ασυνήθιστος σε διάφορα χειρουργικά νοσοκομεία. Ιδιαίτερα απειλητική είναι η κατάσταση των πραγμάτων στα τραύματα και τα ορθοπεδικά τμήματα, όπου παρατηρείται VTEC σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς. Εξίσου ανησυχητική είναι η κατάσταση της μαιευτικής. Στις οικονομικά ανεπτυγμένες χώρες, η πνευμονική εμβολή παίρνει θέσεις Ι-ΙΙΙ στη δομή της μητρικής θνησιμότητας. Η θρόμβωση των βαθιών φλεβών των κάτω άκρων είναι επίσης η παρτίδα πολλών ασθενών των θεραπευτικών νοσοκομείων. Σύμφωνα με τα γενικευμένα δεδομένα, η συχνότητά του σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι κατά μέσο όρο 24%, και για εγκεφαλικό επεισόδιο - 42%.

Δεν θα ήταν υπερβολή να πούμε ότι οι ασθενείς με VTEC μπορούν εύκολα να βρεθούν σε νοσοκομειακούς χώρους κάθε είδους. Σε αυτήν την περίπτωση, η κλινική διάγνωση της θρόμβωσης και εμβολής είναι συχνά η μόνη ορατή «κορυφή του παγόβουνου», γιατί σε μερικές περιπτώσεις, φλεβική θρόμβωση ασυμπτωματική ή να διαγνωσθούν μετά ο ασθενής έχει εξιτήριο από το νοσοκομείο, και τα στατιστικά στοιχεία λαμβάνουν υπόψη, σε γενικές γραμμές, μαζική πνευμονική εμβολή, η οποία οδήγησε στο θάνατο.

Το οικονομικό κόστος της διάγνωσης και της θεραπείας του VTEC είναι σημαντικό και έχει έντονη τάση να αυξάνεται παγκοσμίως. Επιπλέον, θα πρέπει να προσθέσετε τις υλικές και ηθικές ζημίες από μακρά και όχι πάντα επιτυχή θεραπεία της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας και πνευμονικής υπέρτασης postembolic, την αναπηρία των ασθενών, μια σημαντική μείωση στην κοινωνική τους δραστηριότητα και την ποιότητα ζωής. Ο κλασικός ισχυρισμός ότι οποιαδήποτε ασθένεια είναι πιο εύκολο να αποφευχθεί παρά να θεραπευτεί, εφαρμόζεται πλήρως στην φλεβική θρόμβωση, δεδομένης της ευρείας διανομής, πιθανών σοβαρών επιπλοκών, σοβαρών συνεπειών, οικονομικής και κοινωνικής σημασίας. Εν τω μεταξύ, αυτό το αξίωμα δεν έχει γίνει ακόμη ένας οδηγός δράσης για όλους τους γιατρούς σε σχέση με το WEC.

Πριν μιλήσετε για το πρόγραμμα πρόληψης του VTEC, συνιστάται να εστιάσετε σε ομάδες κινδύνου, δηλ. εκείνους τους ασθενείς που έχουν πραγματική απειλή βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων. Αυτό επίσης καθορίζει τη δυνατότητα εμφάνισης πνευμονικής εμβολής, δεδομένου ότι η θρόμβωση στο σύστημα της κατώτερης κοίλης φλέβας χρησιμεύει ως κύρια πηγή της.

Πολλές κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος VTEC είναι ιδιαίτερα υψηλός στους ασθενείς:

• στην μετεγχειρητική περίοδο

• με τραυματικές βλάβες των οστών και των αρθρώσεων

• συμμόρφωση με την ανάπαυση στο κρεβάτι

• με γενετικά καθορισμένη θρομβοφιλία

• αποδοχή ορμονικών παρασκευασμάτων που περιέχουν οιστρογόνα

• οι έγκυες γυναίκες (ιδιαίτερα στο τρίτο τρίμηνο) και οι γυναίκες που εργάζονται σε γυναίκες.

Με τη σειρά του, την πιθανότητα ανάπτυξης φλεβικής θρόμβωσης σε κάθε ομάδα επηρεάζονται από πολλούς παράγοντες. Η παχυσαρκία, η ηλικία, συνοδά νοσήματα, λαμβάνονται φάρμακα, απέκτησε θρομβοφιλικές κατάσταση των διαφόρων προελεύσεων, κ.λπ. Στις λειτουργούν ασθενείς είναι υψίστης διάρκειας σημασίας της χειρουργικής επέμβασης, τον όγκο και την διηθητικότητα, τοπική συμπίεση αγγείων, τύπος αναισθησίας, βαθμός περιορισμού της κινητικότητας του ασθενούς στην μετεγχειρητική περίοδο.

Κατά τον σχεδιασμό προληπτικών μέτρων που χωρίζονται σε φυσικά (μηχανικά) και φαρμακολογικά, θα πρέπει να εξετάσετε τη χρήση όλων των δυνατοτήτων για τη διόρθωση των παραγόντων που καθορίζουν την ανάπτυξη της φλεβικής θρόμβωσης.

Αυτό αφορά κυρίως την μετεγχειρητική θρόμβωση. Στοιχεία από μια έρευνα που διεξήχθη στο IX ρωσικό συνέδριο χειρουργών (Volgograd, 2000) έδειξαν ότι το 73% των ερωτηθέντων φοβούνται ότι η πνευμονική εμβολή είναι περισσότερο από αιμορραγία. Ταυτόχρονα, μόνο το 47% των κλινικών γιατρών πραγματοποιεί πάντα μια αξιολόγηση του κινδύνου του VTEC πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Μόνο το 19% των χειρουργών υποχρεωτικά χρησιμοποιεί ελαστική συμπίεση των κάτω άκρων (ένα προσιτό μέτρο για την πρόληψη της θρόμβωσης). Συνήθως (73%) η χρήση της συμπίεσης περιορίζεται σε περιπτώσεις έντονων κιρσών. Το 63% των χειρουργών χρησιμοποιεί την προφυλακτική θεραπεία αντιπηκτικών με υψηλό κίνδυνο θρόμβωσης. Ένα πολύ ενθαρρυντικό γεγονός, ειδικά δεδομένου ότι πριν από αρκετά χρόνια το ποσοστό αυτό δεν ξεπέρασε το 15%. Ωστόσο, πολλοί περισσότεροι χειρουργοί αντιμετωπίζουν τον μαζικό πνευμονικό θρομβοεμβολισμό που αναπτύχθηκε στην μετεγχειρητική περίοδο ως ένα θανατηφόρο αναπόφευκτο, μη θεωρώντας ότι είναι "η" επιπλοκή του.

Στη Ρωσική Ομοσπονδία διεξάγονται ετησίως πάνω από 8 εκατομμύρια εργασίες, γεγονός που καθιστά εφικτό να φανταστεί κανείς πόσο μεγάλος είναι ο πληθυσμός των ασθενών που κινδυνεύουν με VTEC σε σχέση με τη χειρουργική επέμβαση. Είναι προφανές ότι δεν έχουν όλοι οι ασθενείς που λειτουργούν τον κίνδυνο θρόμβωσης εξίσου υψηλά. Κατά συνέπεια, το ποσό των προληπτικών μέτρων που απαιτούνται είναι διαφορετικό. Για πρακτικούς λόγους, η κατανομή των ασθενών σε ομάδες χαμηλού, μέτριου και υψηλού κινδύνου VTEC, δικαιολογείται, ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς και τους παράγοντες που σχετίζονται με τη χειρουργική επιθετικότητα.

Η ανάγκη για προληπτικά μέτρα υπάρχει σε όλους τους ασθενείς χωρίς εξαίρεση. Ωστόσο, ο όγκος τους πρέπει να είναι επαρκής για την κλινική κατάσταση και οικονομικά δικαιολογημένος. Συνιστάται να ακολουθείτε τους ακόλουθους κανόνες:

• Η μέθοδος πρόληψης πρέπει να ανταποκρίνεται στον βαθμό κινδύνου του VTEC - οι ασθενείς με υψηλό κίνδυνο χρειάζονται υψηλότερο επίπεδο προστασίας.

• Είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η συνταγογράφηση «πρότυπης» προφύλαξης - μπορεί να είναι ανεπαρκής σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο

• Μην καταφεύγετε σε αντιπηκτικά ελλείψει αποδείξεων (πραγματικός κίνδυνος VTEC), δεδομένων των πιθανών επιπλοκών

• Όταν επιλέγετε μια μέθοδο πρόληψης της VTEC, καλό είναι να εξετάσετε το κόστος και την οικονομική σκοπιμότητά της.

Τα προληπτικά μέτρα πρέπει να ενταχθούν ήδη στην προεγχειρητική περίοδο, να συνεχιστούν κατά τη διάρκεια και μετά τη χειρουργική επέμβαση.

Πριν από μια προγραμματισμένη πράξη, ένα αποτελεσματικό και προσιτό μέτρο είναι η ενεργός συμπεριφορά του ασθενούς. Πρέπει να δοθεί προσοχή σε αυτό, διότι Ο μικρός χώρος του νοσοκομείου περιορίζει σημαντικά την κινητικότητα των ασθενών. Συνιστάται η διεξαγωγή φυσιοθεραπείας, η χρήση απλών προσομοιωτών, συχνές βόλτες τουλάχιστον κατά μήκος του διαδρόμου του τμήματος. Ο ασθενής πρέπει να ειδοποιηθεί εκ των προτέρων για την εξαιρετική σημασία της έγκαιρης ενεργοποίησης στην αμέσως μετεγχειρητική περίοδο, απαραίτητη κυρίως για τη ρυθμική συστολή των μυών των μοσχαριών.

Η ενεργός συμπεριφορά του ασθενούς συμβάλλει στην επιτάχυνση της ροής του αίματος και αποτρέπει την φλεβική στάση. Η ελαστική συμπίεση των ποδιών εξυπηρετεί τον ίδιο σκοπό: ελαστικούς επίδεσμους ή κάλτσες, οι οποίες σταδιακά μειώνουν την πίεση από την περιφέρεια στην εγγύς κατεύθυνση.

Στην ομάδα χαμηλού κινδύνου (απλές λειτουργίες διάρκειας έως και 45 λεπτών σε σχετικά υγιείς ασθενείς), αυτά τα μη ειδικά προληπτικά μέτρα στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών είναι επαρκή. Η προληπτική αντιπηκτική θεραπεία σε τέτοιες καταστάσεις φαίνεται να είναι αδικαιολόγητη από τη σχέση κινδύνου / οφέλους και οικονομικά δαπανηρή.

Για τους ασθενείς με μέτριο κίνδυνο (μεγάλες παρεμβάσεις, άνω των 40 ετών, παχυσαρκία, μετά τον τοκετό περίοδο, σοβαρές συννοσηρότητες), μαζί με τα μέτρα που αναφέρονται παραπάνω, υπάρχει ανάγκη για προφυλακτική χορήγηση αντιπηκτικών. Στη διεθνή κλινική πρακτική για τη χρήση των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους (LMWHs), το οποίο είναι ένα σημαντικό πλεονέκτημα σε σχέση με τη συμβατική, μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (UFH) είναι σημαντικά μεγαλύτερη επίδραση διάρκεια αντιθρομβωτικό μετά από μία μόνο υποδόρια ένεση (βλέπε. Πίνακα.). Σε προφυλακτικές εφαρμογές, χρησιμοποιώντας μικρές δόσεις των LMWH: 20 mg (0,2 ml), ενοξαπαρίνη (Clexane) 1 φορές την ημέρα κάτω από το δέρμα της κοιλιάς ή 2500 IU δαλτεπαρίνης 1 φορά την ημέρα ή 0,3 ml Nadroparin και 1 φορά την ημέρα. Η εισαγωγή του LMWH αρχίζει 2 ώρες πριν από την επέμβαση και συνεχίζεται στην ίδια δόση για τουλάχιστον 7 έως 10 ημέρες, μέχρι να ενεργοποιηθεί πλήρως ο ασθενής. Χρησιμοποιώντας το LMWH, πρέπει να θυμόμαστε ότι αυτά τα φάρμακα χορηγούνται σε εντελώς διαφορετικές μονάδες από την κανονική (μη κλασματική) ηπαρίνη νατρίου και δεν είναι εναλλάξιμες.

Η χρήση προφυλακτικών UFH δυνατή αλλά είναι λιγότερο επιθυμητή επειδή έχει σημαντικά χαμηλότερη βιοδιαθεσιμότητα και λίγο προβλέψιμο αντιπηκτική δράση, προκαλεί συχνά προκαλούμενη από ηπαρίνη θρομβοκυτταροπενία, και οστεοπόρωση. Το UFG χρησιμοποιείται σε δόση 5.000 IU 2-3 φορές την ημέρα κάτω από το δέρμα της κοιλίας.

Ένα σοβαρό λάθος είναι η αναγνώριση της εμφάνισης της αντιπηκτικής προφύλαξης της θρόμβωσης 2-3 ημέρες μετά το χειρουργείο, όπως συνιστάται μερικές φορές, επειδή η φλεβοθρόμβωση αρχίζει να αναπτύσσεται νωρίτερα, συχνά ήδη στο χειρουργικό τραπέζι. Μόνο σε περιορισμένο αριθμό περιπτώσεων, με υψηλό κίνδυνο ενδοεγχειρητικής αιμορραγίας, η χορήγηση ηπαρίνης μπορεί να αναβληθεί για αρκετές ώρες. Σε χειρουργική επέμβαση έκτακτης ανάγκης, όταν δεν είναι γνωστή η πιθανότητα πήξης του ασθενούς, είναι αποδεκτή η χορήγηση αντιπηκτικών μετά από χειρουργική επέμβαση, αλλά όχι αργότερα από 12 ώρες μετά την ολοκλήρωσή της.

Συνιστάται η αποφυγή της εισαγωγής αντιπηκτικών σε αυτή την ομάδα ασθενών μόνο με νευροχειρουργικές και οφθαλμολογικές παρεμβάσεις, όταν η ελάχιστη αιμορραγία είναι ο υψηλότερος κίνδυνος. Σε αυτούς τους ασθενείς, θα πρέπει να χρησιμοποιείται ενεργά ο διαλείπων πνευμοσυμπιεσμός και οι προσομοιωτές γαστροκνήμης.

Σε υψηλό κίνδυνο VTEC (παρέμβασης προχωρημένο τραύμα, καρκίνο, ανάγκη για παρατεταμένη ακινητοποίηση, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή στην ιστορία, θρομβοφιλία), μαζί με αντιπηκτική θεραπεία είναι υποχρεωτικό να χρησιμοποιήσετε τη μηχανική δράση της επιτάχυνσης της φλεβικής ροής αίματος στα κάτω άκρα. Πρέπει να αυξηθούν οι προληπτικές δόσεις αντιπηκτικών. Σε σχέση με αυτό, για να αποφευχθεί η αιμορραγία κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης LMWH πρώτη χορήγηση μπορεί να γίνει για τις 12 ώρες πριν από την χειρουργική επέμβαση. Clexane χορηγείται από 40 mg (0,4 ml), 1 φορά την ημέρα, δαλτεπαρίνη - 5 000 IU 2 φορές την ημέρα, Nadroparin - 0,4 ml των 3 πρώτες ημέρες, στη συνέχεια 0,6 ml ανά ημέρα (για έναν ασθενή βάρους περίπου 80 kg). Η συνιστώμενη δόση της UFH - 5 000-7 500 IU 3-4 φορές την ημέρα κάτω από το δέρμα της κοιλιάς. Περαιτέρω αύξηση στην ποσότητα του χορηγούμενου UFH δεν επηρεάζουν σημαντικά την προληπτική δράση, αλλά αυξάνει σημαντικά την ποσότητα των αιμορραγικών επιπλοκών.

Υπάρχουν επίσης οι αποκαλούμενες ειδικές περιπτώσεις στις οποίες η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται στο πλαίσιο μιας υπάρχουσας φλεβικής θρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής. Σε μια τέτοια κατάσταση, με πλωτή, εμβολιακή θρόμβωση, πραγματοποιείται εμφύτευση φίλτρου cava ή πτύχωση του κάτω πάτου της φλέβας και LMWH ή τακτική ηπαρίνη θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε θεραπευτικές δόσεις.

Θεωρούμε απαραίτητο να δώσουμε προσοχή στην εξαιρετική σημασία της πιο πρώιμης ενεργοποίησης του ασθενούς στην μετεγχειρητική περίοδο, στη συνεχιζόμενη χρήση της ελαστικής συμπίεσης. Στην προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση, υπάρχουν λίγες παρεμβάσεις, μετά τις οποίες (φυσικά με επαρκή αναισθησία) θα ήταν αδύνατο να σηκωθεί ο ασθενής για την επόμενη μέρα και να κάνει τουλάχιστον δέκα βήματα με τον θάλαμο.

Μεγάλη σημασία έχει η μέθοδος της αναισθησίας. Έτσι, η χρήση της περιφερειακής αναισθησίας διευκολύνει σημαντικά την πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου και πολλές φορές μειώνει την πιθανότητα ανάπτυξης VTEC.

Όλα τα παραπάνω χρησιμεύουν ως ένα άλλο επιχείρημα υπέρ της επέκτασης της πρακτικής της θεραπείας στο νοσοκομειακό περιβάλλον μιας ημέρας, αυξάνοντας τον αριθμό και το εύρος των ελάχιστα επεμβατικών ενδοσκοπικών επεμβάσεων.

Επί του παρόντος σε χρήση προληπτικών μέτρων δεν είναι επαρκές για την εξάλειψη 100% του σχηματισμού θρόμβωσης εν τω βάθει φλεβών των κάτω άκρων, αλλά όταν αυτά χρησιμοποιούνται για την ελαχιστοποίηση της πραγματικό ποσοστό των θρομβωτικών επιπλοκών, εμποδίζοντας έτσι, τουλάχιστον 2 από 3 θανατηφόρου πνευμονικής εμβολής. Στη Ρωσική Ομοσπονδία, δυστυχώς, η συστηματική εφαρμογή της σύγχρονης προληπτικής αντιπηκτικά (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους) έχει είναι η εξαίρεση και όχι ο κανόνας. Αναφορά στη δυνατότητα της αιμορραγίας και στο πλαίσιο της προφυλακτικές δόσεις των LMWH δεν τεκμηριώνονται αποδείξεις, όμως, πράγματι, σε 1-3% των περιπτώσεων μπορεί να προκαλέσει τέτοιες επιπλοκές, κυρίως με τη μορφή των αιματωμάτων τραύματος. Πιο λεπτομερής αιμόσταση επιλύει αυτό το πρόβλημα. αιμορραγία κατά πάσα πιθανότητα δεν πρόκειται σε οποιαδήποτε σύγκριση με τη συχνότητα των VTEC και τη σοβαρότητα των συνεπειών τους.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα μετά από ορθοπεδικές επεμβάσεις, στο πλαίσιο της μετα-θρομβωτική φλεβική αλλαγές στη θρομβοφιλία, όταν υπάρχει κίνδυνος θρόμβων αίματος στα τέλη της μετεγχειρητικής περιόδου, αντιπηκτική θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται περισσότερο από 7-10 ημέρες, συμπεριλαμβανομένου του ασθενή μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο. Για μπορούν να χρησιμοποιηθούν αυτά σκοπούς εξωτερικά ιατρεία LMWH, παράγεται με τη μορφή της μίας χρήσης σύριγγες που είναι βολικό για την ένεση από τον ασθενή. Μια άλλη επιλογή είναι να συνεχίσει προληπτικών μέτρων - τη μετάβαση στην από του στόματος αντιπηκτικά (βαρφαρίνη, sinkumar, fenilin). Χρησιμοποιώντας έμμεση αντιπηκτικά προφυλακτικά στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο δεν δικαιολογείται λόγω της έλλειψης αποτελεσματικότητας των χαμηλών δόσεων και σταθερά υψηλή συχνότητα αιμορραγικών επιπλοκών κατά τη χρήση θεραπευτικών δόσεων.

Οι αρχές της πρόληψης της VTE στην τραυματολογία είναι παρόμοιες με εκείνες των χειρουργημένων ασθενών, καθώς υπάρχουν πολλά κοινά στην παθογένεση του σχηματισμού θρόμβων. Θέλω απλώς να σας υπενθυμίσω ότι χωρίς χειρουργικές επεμβάσεις, μέχρι 10% των ασθενών ηλικίας άνω των 50 ετών με κάταγμα του μηριαίου λαιμού πεθαίνουν από την ογκώδη πνευμονική εμβολή. Ο υψηλός κίνδυνος φλεβικής θρόμβωσης μετά από σοβαρό τραυματισμό αποτελεί λόγο για προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή. Αρχίζει εντός 36 ωρών μετά τον τραυματισμό. Η χρήση του LMWH είναι επίσης προτιμότερη από τη συμβατική ηπαρίνη, επειδή είναι πολύ λιγότερο πιθανό να προκαλέσει οστεοπόρωση. Η διάρκεια χρήσης του LMWH δεν πρέπει να είναι μικρότερη από 10 ημέρες. Μαζί με αυτό, χρησιμοποιούν ενεργά μασάζ ποδιών και ποδιών, πρόωρες κινήσεις των άκρων, μέγιστη μείωση της ανάπαυσης στο κρεβάτι. Η χρήση διακοπτόμενης πνευματικής συμπίεσης για τραυματισμούς των κάτω άκρων είναι μερικές φορές αδύνατη ή δύσκολη.

Εγκυμοσύνη και τοκετός. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ειδικά κατά το τρίτο τρίμηνο, είναι απαραίτητο να ληφθούν μέτρα για την καταπολέμηση της υποδυμναμίας. Η επίπονη σωματική άσκηση, η φυσική θεραπεία, οι ενεργητικοί περίπατοι πριν από τον ύπνο είναι καλά προληπτικά μέτρα. Η φλεβική εκροή από τα κάτω άκρα βελτιώνεται, η συμφόρηση στις πυελικές φλέβες μειώνεται. Η συστολή των μυών παρέχει αύξηση της συγκέντρωσης ενός σημαντικού αντιθρομβωτικού παράγοντα - ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστών. Για την εξάλειψη του υπερβολικού βάρους θα πρέπει να περιορίζεται η κατανάλωση εξευγενισμένων υδατανθράκων και ζωικών λιπών.

Απαιτούμενη φορώντας (-ες τρίμηνο Ι) ή ελαστικοί επίδεσμοι είναι καλά συμφωνημένα σε μέγεθος ενός ιατρικά είδη καλτσοποιίας συμπίεσης των τάξεων συμπίεσης I-II, βελτιώνουν σημαντικά την εκροή των βαθιών φλεβών και την πρόληψη κιρσώδεις φλέβες μετασχηματισμό σαφηνούς με την πιθανή ανάπτυξη θρομβοφλεβίτιδα. Με τον ίδιο σκοπό συνέστησε την ανύψωση του άκρου ποδιών του κρεβατιού κατά 10-15 cm. Απαιτείται κάτω άκρα ελαστική συμπίεση και κατά τη διάρκεια του τοκετού και μετά τον τοκετό περίοδο (4-6 εβδομάδες).

Είναι επίσης σημαντικό να αποφευχθεί το συναισθηματικό στρες στις έγκυες γυναίκες. Η απόκριση του στρες μπορεί να προκαλέσει την ενεργοποίηση του θρομβογόνου δυναμικού του αιμοστατικού συστήματος και την αναστολή της ινωδόλυσης.

Οι γυναίκες που υποβλήθηκαν σε φλεβική θρόμβωση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης θα πρέπει να λαμβάνουν LMWH, πρώτα σε θεραπευτικές δόσεις και στη συνέχεια σε προφυλακτικό, εφόσον τα έμμεσα αντιπηκτικά αντενδείκνυνται. Έχουμε θετική εμπειρία με τη μακροχρόνια χρήση κλεξάνης σε έγκυες γυναίκες με φλεβική θρόμβωση. Δεδομένου ότι τα έμμεσα αντιπηκτικά αντενδείκνυνται σε έγκυες γυναίκες, η πρόληψη της υποτροπιάζουσας φλεβικής θρόμβωσης πραγματοποιείται με τη χρήση προφυλακτικών δόσεων ηπαρίνων, οι οποίες παρατείνονται (στην πραγματικότητα, μέχρι την παράδοση). Υποχρεωτική ελαστική συμπίεση των κάτω άκρων.

Μετά τη γέννηση, η ηπαρίνη αντικαθίσταται βαθμιαία με αντινιταμίνη Κ και η θεραπεία συνεχίζεται για τουλάχιστον 4-6 εβδομάδες, αν και η βέλτιστη διάρκεια αυτής της θεραπείας δεν έχει ακόμη καθοριστεί. Κατά την περίοδο μετά τον τοκετό, θα πρέπει να συνιστάται η πιο έγκαιρη ενεργοποίηση και φυσιοθεραπεία.

Συζήτηση για την Πρόληψη των VTEC θα ήταν ελλιπής χωρίς την αναφορά της δυνατότητας ανάπτυξης στις ιατρικές ασθενείς. Οι παράγοντες υψηλού κινδύνου για τη θρόμβωση σε αυτούς είναι κατά πολλούς τρόπο συνεπείς με αυτούς που αναφέρονται προηγουμένως. Αυτή η παχυσαρκία, η παρατεταμένη ακινητοποίηση, κυκλοφορική ανεπάρκεια, θρόμβωση των εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων στην ιστορία, και άλλοι. Κατά κανόνα, ως προληπτική χρήση σωματικής μέτρα για τη βελτίωση της φλεβικής επιστροφής, συμπεριλαμβανομένων όλων των πιθανών κινητική δραστηριότητα, και Αντιαιμοπεταλιακή και flebotoniki. Το καλύτερο αποτέλεσμα δίνει LMWH (ενοξαπαρίνη (Clexane) στους 40 mg ανά ημέρα, δαλτεπαρίνη - 5 000 IU 2 φορές την ημέρα, Nadroparin - σε 0,4-0,6 ml ανά ημέρα). Η χρήση των παρασκευασμάτων που περιέχουν οιστρογόνο, πρέπει να είναι δυνατό να περιοριστεί η παρουσία ενός ιστορικό φλεβικών θρομβωτικών αλλοιώσεων.

Το πιο δύσκολο είναι το έργο της πρόληψης ασθενείς VTEC με γενετικά καθορισμένη θρομβοφιλικές κράτη. Το έργο της ημερήσιας διάταξης πρέπει να θεωρείται βιοχημικός έλεγχος τέτοιων παραβιάσεων. Όταν η μετανάστευσαν φλεβική θρόμβωση σε ασθενείς με κάποιο θρομβοφιλία (π.χ., το έλλειμμα ΑΤ-ΙΙΙ), μπορεί να δικαιολογήσει την ζωή χρήση των λιγότερο τοξικών κουμαρίνης (βαρφαρίνη).

Εν κατακλείδι, ας αγγίξουμε την οικονομική πτυχή του ζητήματος του ΠΟΕ. Πολλοί θεωρούν ότι η αντιπηκτική προφύλαξη είναι υπερβολικά δαπανηρή. Πράγματι, το κόστος του Clexan σε ένα πρότυπο προληπτικό μάθημα είναι περίπου $ 52. Ωστόσο, το κόστος είναι μόνο συντηρητικές phlebothrombosis θεραπείας (όχι λιγότερο από $ 300), και ιδιαίτερα πνευμονική θρομβοεμβολή (900 δολάρια), υψηλότερα από ότι πολλές φορές, ακόμα και αν δεν θεωρούν το κόστος της θεραπείας της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας σε μακροπρόθεσμη περίοδο της μετα-θρομβωτική. Στοχευμένες VTEC πρόληψης επιτρέπει όχι μόνο να σώσει τη ζωή και την υγεία χιλιάδων ασθενών, αλλά και σημαντικά κονδύλια του προϋπολογισμού της ρωσικής υγειονομικής περίθαλψης.

Πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών

Φλεβικά θρομβοεμβολικά επεισόδια (VTEC), συνδυάζοντας τω βάθει φλεβική θρόμβωση (DVT) και πνευμονική εμβολή (ΡΕ), είναι από τις κοινές αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας, και ως εκ τούτου αποτελούν ένα από τα πιο επείγοντα προβλήματα υγείας που επηρεάζουν τις πρακτικές δραστηριότητες των ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων.

Επιδημιολογικά δεδομένα: Η συχνότητα εμφάνισης της ΤΔΔ στο γενικό πληθυσμό είναι περίπου 160 ετησίως, με ένα θανατηφόρο ποσοστό PEPA 60 ανά 100.000 του πληθυσμού και τα στοιχεία αυτά τείνουν να αυξάνονται σταθερά. Η πνευμονική εμβολή (PE) στις ιδιαίτερα ανεπτυγμένες χώρες έχει αυξηθεί σταθερά στην τρίτη θέση σε συχνότητα, μετά την ΙΧΑ και το εγκεφαλικό επεισόδιο, ως αιτία θανάτου των καρδιαγγειακών παθήσεων.

Διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις σε ένα ή άλλο βαθμό σχετίζονται με τον κίνδυνο ανάπτυξης VTEC. Μεταξύ όλων των χειρουργημένων, εμφανίζεται κλινικά η πνευμονική εμβολή σε 2,3-10,5% των περιπτώσεων. Η πνευμονική εμβολή κατέχει σταθερά 2-3 θέσεις στη δομή θνησιμότητας στα χειρουργικά νοσοκομεία. Από αυτή την επιπλοκή πεθαίνουν 0,1-0,4% των ασθενών που λειτουργούν. Η πνευμονική εμβολή είναι η αιτία του 5% των θανάτων μετά από γενική χειρουργική και 23,7% μετά από ορθοπεδικές επεμβάσεις.

Η φλεβική θρόμβωση μπορεί να εμφανιστεί όταν διαταραχθεί η κυκλοφορία του αίματος (στάση του αίματος), το ενδοθήλιο του αγγειακού τοιχώματος έχει καταστραφεί, το αίμα έχει αυξημένη ικανότητα σχηματισμού θρόμβων αίματος (υπερπηξία και αναστολή της ινωδόλυσης), καθώς και συνδυασμός αυτών των αιτιών. Οι πιο σημαντικές για την εμφάνιση φλεβικής θρόμβωσης είναι οι αιμοδυναμικές διαταραχές (αργή ροή αίματος). Κάτω από αυτές τις συνθήκες, η ενεργοποίηση των διαδικασιών πήξης αίματος, που οδηγεί στο σχηματισμό ινώδους, παίζει καθοριστικό ρόλο στο σχηματισμό θρόμβου αίματος.

Η πιθανότητα της φλεβικής θρόμβωσης αυξάνεται εάν ο ασθενής έχει συγγενή ή επίκτητη trombofiliya.S παρουσία θρομβοφιλίας μπορεί να σχετίζεται με πολλές περιπτώσεις «απροσδόκητη» φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή (ειδικότερα, προκύπτουν από νεαρή ηλικία, δεν έχουν σημαντική κλινικούς παράγοντες κινδύνου για τα άτομα). Η θρόμβωση σε ασθενείς με θρομβοφιλία μπορεί να ξεκινήσει με χειρουργική επέμβαση, τραύμα, εγκυμοσύνη και τοκετό, δηλ. εκείνες τις συνθήκες που συνοδεύονται από βλάβη ιστών, αλλαγές στον αγγειακό τόνο και τα ορμονικά επίπεδα. Υψηλός κίνδυνος φλεβοθρόμβωσης υπάρχει σε ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα.

Η βλάβη στο φλεβικό τοίχωμα, η παραβίαση της ακεραιότητας του ενδοθηλιακού στρώματος και η έκθεση της υποενδοθηλιακής ζώνης είναι σημαντικοί μηχανισμοί που προκαλούν θρόμβωση. Οι αιτίες περιλαμβάνουν άμεση βλάβη κατά την εγκατάσταση ενδοαγγειακών καθετήρων, ενδοαγγειακές συσκευές (φίλτρα, στεντ, κλπ.), Προσθετική φλέβα, τραύμα, χειρουργική επέμβαση. Η υποξία, οι ιοί, οι ενδοτοξίνες προκαλούν βλάβη στο ενδοθήλιο. Εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση, βαρύ μηχανικό τραύμα, μαζική απώλεια αίματος, κοινή εγκαύματα, μολύνσεις και σήψη περιλαμβάνει ένα μηχανισμό για τη συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση, η οποία συνίσταται στην παραγωγή και την απελευθέρωση στην κυκλοφορία του αίματος ενός μεγάλου αριθμού των βιολογικώς δραστικών ουσιών (ισταμίνη, σεροτονίνη, θραύσματα του συμπληρώματος, λευκοτριένια, βραδυκινίνη, παράγοντας χαλάρωση σκάφη). Ο καταρράκτης κυτοκίνης ενεργοποιεί τα λευκοκύτταρα και προάγει την προσκόλλησή τους στο ενδοθήλιο. Τα ισχυρά οξειδωτικά που εκπέμπονται από ενεργοποιημένα λευκοκύτταρα προκαλούν το θάνατο των ενδοθηλιακών κυττάρων με την επακόλουθη έκθεση της υποενδοθηλιακής στιβάδας.

Παραβίαση krovotokavyzyvaetsya κιρσώδεις φλέβες, συμπίεση των αιμοφόρων αγγείων από το εξωτερικό (όγκοι, κύστεις, φλεγμονώδεις διηθήσεις, διευρυμένη μήτρα, θραύσματα οστών), την καταστροφή της μονάδας βαλβίδας μετά την ταλαιπωρία phlebothrombosis προηγουμένως. Ένας από τους σημαντικούς λόγους για την επιβράδυνση της ροής του αίματος είναι η ακινητοποίηση, που οδηγεί σε δυσλειτουργία της μυϊκής φλεβικής αντλίας. Σε χειρουργικούς και θεραπευτικούς ασθενείς που αναγκάζονται να συμμορφώνονται με την ανάπαυση στο κρεβάτι, η κυκλοφορική ανεπάρκεια, εκτός από την επιβράδυνση της ροής του αίματος, οδηγεί σε αύξηση της φλεβικής πίεσης, αγγειοδιαστολή και αύξηση του ιξώδους του αίματος. Η πολυκυτταραιμία, η ερυθροκύτταρα, η αφυδάτωση, η δυσπρωτεϊναιμία, η σημαντική αύξηση του περιεχομένου του ινωδογόνου, η αύξηση του ιξώδους του αίματος, επιβραδύνουν τη ροή του αίματος, γεγονός που με τη σειρά του συμβάλλει και στον σχηματισμό θρόμβων.

Σε χειρουργικούς ασθενείς, ο κίνδυνος φλεβικής θρόμβωσης εξαρτάται από το τραύμα (έκταση) και τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Εξίσου σημαντικές είναι η σωματική κατάσταση του ασθενούς κατά τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης, η παρουσία συννοσηρότητας, ιδιαίτερα του καρδιαγγειακού συστήματος, ο τύπος της αναισθησίας, η αφυδάτωση και η διάρκεια της ακινητοποίησης. Οι κλινικές καταστάσεις στις οποίες οι μη χειρουργικοί ασθενείς πρέπει να φοβούνται σοβαρά την εμφάνιση του VTEC παρουσιάζονται παρακάτω.

- Σοβαρή δυσλειτουργία του μυοκαρδίου.

- Σοβαρή πνευμονική νόσο (ειδικά με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια, μηχανικό αερισμό).

- Σηψαιμία, οξεία λοίμωξη (πνευμονία κ.λπ.) ·

- Ορμονική θεραπεία, χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία σε ασθενείς με καρκίνο.

- Συμπίεση των φλεβών (όγκος, αιμάτωμα, κλπ.).

- Ασθένειες του κεντρικού ή περιφερικού νευρικού συστήματος με πέλγια ή βαθιά παρίσιια ενός ή και των δύο κάτω άκρων

- Η ηλικία> 40 ετών (με αυξανόμενες αυξήσεις κινδύνου, φυσιολογικοί βαθμοί> 40,> 60 και> 75 ετών)

- Υπνοδωμάτιο ανάπαυσης (περισσότερο από 3 ημέρες), μακριά καθιστή θέση (για παράδειγμα, πτήση αέρα που διαρκεί περισσότερο από 3 ώρες).

- Χρήση από του στόματος αντισυλληπτικών που περιέχουν οιστρογόνα ή θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης.

- Φλεγμονώδεις ασθένειες του παχέος εντέρου.

- Φλεβική θρόμβωση και / ή πνευμονική θρομβοεμβολή στην ιστορία.

- Καρδιακές φλέβες των κάτω άκρων.

- Καθετήρας στην κεντρική φλέβα.

- Εγκυμοσύνη και την πλησιέστερη (έως 6 εβδομάδες) μετά τον τοκετό περίοδο.

Πρόληψη φλεβικών θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε χειρουργικούς ασθενείς.

Σε χειρουργικούς ασθενείς, η πρόληψη του VTEC θα πρέπει να είναι περιεκτική και να ξεκινά πριν από την επέμβαση, αμέσως μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο.

Πριν από την εγχείρηση

- Με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης VTEC, είναι απαραίτητο να μειωθεί η διάρκεια της προεγχειρητικής περιόδου (με προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση): να πραγματοποιηθεί εξωτερική εξέταση του ασθενούς, να εφαρμοστεί ευρέως η φυσικοθεραπεία, το μασάζ, η φυσιοθεραπευτική διεγερτική δράση (ελλείψει αντενδείξεων).

- Ένας σημαντικός ρόλος διαδραματίζει η πρόληψη της υπερκατανάλωσης από ασθενείς που βρίσκονται σε ασυνήθεις καταστάσεις, στερημένοι από τη δυνατότητα να χρησιμοποιήσουν ορθολογικά τον ελεύθερο χρόνο τους. Προφανώς, αυτή η κατάσταση επιδεινώνει τον κίνδυνο θρόμβωσης πριν από τη λειτουργία. Δεδομένης της νοοτροπίας μας, όταν πολλοί συγγενείς επισκέπτονται έναν ασθενή και έρχονται με δώρα, αυτό είναι πολύ σημαντικό.

- Φορώντας ελαστική κάλτσα ή, ελλείψει αυτών, ελαστική επίδεση και pneumocompression κάτω άκρων μπορεί να πραγματοποιηθεί συνεχώς στην περιεγχειρητική περίοδο - Υποστηρίζει κανονική φλεβική τόνο στη μείωση του μυϊκού τόνου λόγω ανάπαυση κρεβάτι ή χαλάρωση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης?

- Οι διαταραχές στο αιμοστατικό σύστημα της υπερπηκτικής φύσης διορθώνονται με τη χρήση ηπαρινών (UFH, LMWH), αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων ή επανα-διορθωτών.

Ηπαρίνες. Κανονική ηπαρίνη - μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη - UFH. Το αποτέλεσμα αναπτύσσεται γρήγορα - ενδοφλεβίως εντός 10-15 λεπτών, υποδόρια εντός 30-40 λεπτών. Σχετικά σύντομη δράση - 6-8 ώρες. Διορίζεται 3-4 φορές την ημέρα. Το αποτέλεσμα ελέγχεται καλά με τον προσδιορισμό του χρόνου πήξης (VSC) ή με την αλλαγή του APTT.

Χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες (LMWH). Clexane και Fraxiparin. Το αποτέλεσμα είναι πιο αργό και διαρκεί 18-24 ώρες. Εισαγωγή 1-2 φορές την ημέρα, η οποία παρουσιάζεται ως σημαντικό πλεονέκτημα. Το αποτέλεσμα είναι αδύνατο να ελεγχθεί.

Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι με την ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης (ATIII), η αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε ηπαρίνης είναι χαμηλή και ο ασθενής στην πραγματικότητα δεν έχει προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή. Εάν ο ασθενής έχει αζωτεμία ή τάση υποακβίασης, τότε υπάρχει πραγματικός κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών.

Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες - ασπιρίνη, θρόμβο, καρδιομαγνύλιο, Plavix. Μερικοί ασθενείς λαμβάνουν αυτά τα φάρμακα για καρδιακές παθήσεις. Δεν συνιστάται η κατάργηση αυτών των φαρμάκων κατά την περίοδο της εγχείρησης, εκτός από περιπτώσεις που υπάρχουν βλάβες στο στομάχι, υπάρχει ή υπάρχει απειλή αιμορραγικών επιπλοκών. Οι παρεντερικοί αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες - πεντοξυφυλλίνη, χιμίες - δεν έχουν δείξει την αποτελεσματικότητά τους.

Αναπροσαρμοστές. Όλα τα συνθετικά κολλοειδή (δεξτράνες, παρασκευάσματα HES).

- Πολύ προσεκτικά και υπεύθυνα, θα πρέπει να προσεγγίσετε τις συστάσεις της εισαγωγής του LMWH 2 ώρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Πολύ συχνά αυξάνει την αιμορραγία κατά τη διάρκεια της εγχείρησης. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η φύση, ο όγκος και η διείσδυση της λειτουργίας - με εκτεταμένη επιφάνεια πληγής είναι προτιμότερο να αποφεύγεται η προ-και η ενδοεγχειρητική χορήγηση του LMWH. Η χορήγηση ηπαρίνης πρέπει να διακόπτεται 12 ώρες πριν από τη λειτουργία και ως προληπτικό μέτρο να εστιάζεται στην αιμοδιάλυση. Κατά τη διεξαγωγή αναισθησίας επισκληρίδιας ή σπονδυλικής στήλης, το LMWH να ακυρώνεται τουλάχιστον 24 ώρες πριν από τη λειτουργία!

Κατά τη διάρκεια της εγχείρησης

- Πρόληψη κυκλοφορικής και ιστικής υποξίας - φυσιολογική μακροσκοπική και μικροκυκλοφορία.

- Η προσεκτική θεραπεία των μεγάλων αγγείων, ειδικά κατά τη διάρκεια χειρισμών στη μικρή λεκάνη, η προσεκτική θεραπεία των κροσσών των μεγάλων φλεβών είναι προφανείς, αλλά όχι πάντα, οι προϋποθέσεις για την πρόληψη της θρόμβωσης και της εμβολής.

Μετά το χειρουργείο

- Normovolemic hemodilution, η οποία βελτιώνει τις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος και αυξάνει την ταχύτητα ροής του αίματος. Ο βέλτιστος αιματοκρίτης είναι 30% -35%.

- Προσεκτική στάση απέναντι στον διορισμό μεταγγίσεων υποκατάστασης.

- Έγκαιρη διόρθωση των βλαβών και των διαταραχών της αρχικής οξύτητας.

- Πρόληψη της υποξίας, της υπερκαπνίας - έγκαιρη και επαρκής θεραπεία της αναπνευστικής ανεπάρκειας, αποφυγή χρήσης ναρκωτικών φαρμάκων ως αναλγητικών.

- Προηγούμενη εντερική διατροφή. Η παρεντερική διατροφή, ειδικά με τη χρήση λιπαρών γαλακτωμάτων, πρέπει να διεξάγεται μόνο εάν είναι αδύνατον να πραγματοποιηθεί επαρκής εντερική διατροφή.

- Πρόωρη ενεργοποίηση ασθενών.

- Ορισμός των ΜΣΑΦ - αναλγητικά αμέσως μετά το χειρουργείο κάθε 8 ώρες. Μειώνουν τη δράση των αιμοπεταλίων, σταθεροποιούν το αγγειακό ενδοθήλιο και αναστέλλουν τα προϊόντα της φλεγμονής, τα οποία μπορούν να διεγείρουν την υπερπηγία.

- Η ηπαρίνη 2,5-5tys.ED p / k κάθε 4-6 ώρες κατά τη διάρκεια των πρώτων μετεγχειρητικών ημερών μέχρι την ομαλοποίηση του χρόνου πήξης ή aPTT.

- Το NMG είναι μια προφυλακτική δόση 2 φορές την ημέρα, η πρώτη ένεση 6-12 ώρες μετά τη χειρουργική επέμβαση, ελλείψει αιμορραγικών επιπλοκών - ένας ξηρός επίδεσμος και μια κανονική απόρριψη μέσω των αποχετεύσεων. Μπορείτε να ξεκινήσετε την εισαγωγή του LMWH παράλληλα με την ηπαρίνη. Είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό στην υπέρ-πήξη και στους βραχείς χρόνους πήξης. Είναι πολύ σημαντικό να συνεχιστεί η εισαγωγή του LMWH μετά τη μεταφορά από τη μονάδα εντατικής θεραπείας.

- Συνεχίστε να λαμβάνετε θρόμβωση ή Plavix μόλις αποκατασταθεί η λειτουργία του πεπτικού συστήματος.

- Ο προσδιορισμός των ενδείξεων και τακτικών της πολύπλοκης πρόληψης των ναρκωτικών στην μετεγχειρητική περίοδο πρέπει επίσης να εξεταστεί σκόπιμα και με σύνεση, έχοντας κατά νου τις πιθανές επιπλοκές της αντίθετης φύσης - αιμορραγία. Δεν υπάρχει λόγος να διορίζονται διορθωτικοί και αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες με ήδη υπάρχουσα αιμοδιάλυση. Το σύμπλεγμα "ΜΣΑΦ + επαναρυθμιστές + αντιπηκτικά + ηπαρίνες" μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία!

Φλεβικές θρομβοεμβολικές επιπλοκές

ΟΜΟΡΦΟΙ ΘΡΟΜΟΒΙΟΜΙΚΕΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ

Φλεβικά θρομβοεμβολικά επεισόδια (VTEC), η οποία περιλαμβάνει τω βάθει φλεβική θρόμβωση (DVT), θρόμβωση των σαφηνούς φλέβες (TPV, θρομβοφλεβίτιδα) και πνευμονική εμβολή (ΡΕ), για πολλές δεκαετίες, είναι ένα σημαντικό κλινικό πρόβλημα που kasaetsyapatsienta με οποιαδήποτε ασθένεια και οι γιατροί όλων σπεσιαλιτέ.

Η θρομβωτική βλάβη της φλεβικής κλίνης των κάτω άκρων, ειδικά των βαθιών φλεβών, είναι μια οξεία κατάσταση που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της πολύπλοκης δράσης πολλών παραγόντων. Κάθε χρόνο, 1.2-1.4 περιπτώσεις DVT και 0.5-0.6 κρούσματα ΠΕ καταγράφονται στον γενικό πληθυσμό για κάθε 1000 άτομα. Ταυτόχρονα, η συχνότητα του VTEC αυξάνεται με την ηλικία, φθάνοντας σε 5 περιπτώσεις ανά 1000 άτομα ετησίως σε άτομα άνω των 80 ετών. Κάθε χρόνο, περίπου 1 δισεκατομμύριο επεισόδια VTEC καταγράφονται στην Ευρωπαϊκή Ένωση, το ένα τρίτο των οποίων είναι μοιραία πνευμονική εμβολή. Η παρέκταση αυτών των δεδομένων στον πληθυσμό της Ρωσικής Ομοσπονδίας υποδηλώνει ότι κάθε χρόνο μια ομάδα «φλεβικών» ασθενών στη χώρα μας αυξάνεται κατά 90-100 χιλιάδες.

Η άμεση απειλή για τη ζωή του ασθενούς δεν συνδέεται με τη θρομβωτική βλάβη της φλεβικής κλίνης, αλλά με πνευμονική εμβολή. Μέσα σε ένα μήνα μετά την ανίχνευση της DVT, το 6% των ασθενών πεθαίνουν από αυτό. Αφού υποστεί πνευμονική εμβολή, η θνησιμότητα τους πρώτους μήνες μπορεί να φτάσει το 17,4%. Αλλά ακόμη και η επιτυχής έκβαση της οξείας περιόδου δεν σημαίνει την εξαφάνιση του προβλήματος. Στα τέλη της δεκαετίας περίοδο μετά DVT σχηματίζεται postthrombotic ασθένεια (ΡΤΒ) των κάτω άκρων, που συνοδεύεται από βαθιά διακοπή της εργασίας κάτω άκρου φλεβικού συστήματος με υψηλή πιθανότητα ανάπτυξης φλεβικών ελκών εν απουσία επαρκούς θεραπείας. Μια άλλη πιθανή επιπλοκή της πνευμονικής εμβολής είναι η χρόνια πνευμονική υπέρταση (CPHPS), η οποία αναπτύσσεται στο αποτέλεσμα μιας κοινής απόφραξης της πνευμονικής αρτηριακής κλίνης. Το σοβαρό HPALH για 5 χρόνια οδηγεί στο θάνατο του 10-15% των ασθενών που είχαν εκτεταμένη πνευμονική εμβολή.

Ξεχωριστά, υπάρχει το πρόβλημα της ενδοθεραπείας VTEO. Μεταξύ των νοσηλευόμενων ασθενών, η συχνότητα εμφάνισης φλεβικής θρομβοεμβολής αυξάνεται περισσότερο από 100 φορές και παρατηρείται με συχνότητα 96 περιπτώσεων ανά 1000 νοσηλευόμενους ασθενείς ετησίως. Παρά την ενεργό ανάπτυξη και εισαγωγή μεθόδων για την πρόληψη του VTEC, η συχνότητα των νοσημάτων τους κατά τις τελευταίες δεκαετίες όχι μόνο δεν μειώθηκε, αλλά αυξήθηκε επίσης για την ΤΔΠ κατά 3,1 φορές, για την πνευμονική εμβολή - κατά 2, 5 φορές.

• Φλεβικές θρομβοεμβολικές επιπλοκές - μια συλλογική έννοια που συνδυάζει τη θρόμβωση των υποδόριων, βαθιών φλεβών, καθώς και του πνευμονικού θρομβοεμβολισμού.
• Βαθιά φλεβική θρόμβωση - η παρουσία θρόμβου αίματος σε βαθιά φλέβα, η οποία μπορεί να προκαλέσει την απόφραξη του.
• Θρόμβωση των σαφηνών φλεβών (θρομβοφλεβίτιδα) - η παρουσία θρόμβου αίματος στην σαφηνή φλέβα, η οποία συνήθως συνοδεύεται από κλινικά καθορισμένη φλεγμονή.
• Θρομβοεμβολή πνευμονικής αρτηρίας - (πνευμονικός θρομβοεμβολισμός, πνευμονική εμβολή) - είσοδος στις αρτηρίες της πνευμονικής κυκλοφορίας των θρόμβων αίματος-εμβολή, η οποία μετανάστευσε από τις φλέβες του μεγάλου κύκλου.
• Η μετα-θρομβωτική ασθένεια είναι μια χρόνια ασθένεια που προκαλείται από οργανική βλάβη των βαθιών φλεβών λόγω προηγούμενης θρόμβωσης. Εμφανίστηκε από την εξασθένηση της φλεβικής εκροής από το προσβεβλημένο άκρο.
• Χρόνια μεταθεραπευτική πνευμονική υπέρταση - μια παθολογική κατάσταση που προκαλείται από χρόνια απόφραξη ή στένωση της πνευμονικής αρτηριακής κλίνης μετά από πνευμονική εμβολή, η οποία είναι γεμάτη με την ανάπτυξη χρόνιας πνευμονικής καρδιακής νόσου.

Ο μηχανισμός του σχηματισμού θρόμβων στο εσωτερικό των αγγείων περιγράφεται από μια τριάδα που ανακαλύφθηκε το 1856 από τον γερμανό μορφολόγο Rudolf Virchow, η οποία περιλαμβάνει βλάβη του αγγειακού τοιχώματος, επιβράδυνση της ροής του αίματος και αυξημένο ιξώδες αίματος (πήξη).

Οι πιο σημαντικές για την εμφάνιση φλεβικής θρόμβωσης είναι αιμοδυναμικές διαταραχές (επιβράδυνση ροής αίματος) και υπερπηξία (αυξημένη πήξη αίματος). Κάτω από αυτές τις συνθήκες, η ενεργοποίηση των διαδικασιών πήξης αίματος, που οδηγεί στο σχηματισμό ινώδους, παίζει καθοριστικό ρόλο στο σχηματισμό θρόμβου αίματος.

Η πιθανότητα φλεβικής θρόμβωσης αυξάνεται εάν ένα άτομο έχει συγγενή ή αποκτηθείσα θρομβοφιλία - δηλ. μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από μια τάση θρόμβωσης λόγω έλλειψης φυσικών αντιπηκτικών. Πολλές περιπτώσεις «απροσδόκητης» φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής θρομβοεμβολής (ιδίως σε νεαρά άτομα που δεν έχουν σοβαρούς κλινικούς παράγοντες κινδύνου) μπορεί να σχετίζονται με την παρουσία θρομβοφιλίας. Η χειρουργική επέμβαση, το τραύμα, η εγκυμοσύνη και ο τοκετός μπορούν να προκαλέσουν θρόμβωση σε ασθενείς με θρομβοφιλία. εκείνες τις καταστάσεις που συνοδεύονται από βλάβη ιστών, αλλαγές στον αγγειακό τόνο και ορμονικά επίπεδα. Υψηλός κίνδυνος φλεβοθρόμβωσης υπάρχει σε ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα.

Η βλάβη στο φλεβικό τοίχωμα με παραβίαση της ακεραιότητας της εσωτερικής ενδοθηλιακής επένδυσης είναι ένας σημαντικός μηχανισμός που προκαλεί θρόμβωση. Οι αιτίες περιλαμβάνουν άμεση βλάβη κατά την εγκατάσταση ενδοαγγειακών καθετήρων και άλλων συσκευών (φίλτρα, στεντ, κλπ.), Προσθετική φλέβα, τραύμα, χειρουργική επέμβαση. Η υποξία, οι ιοί, οι ενδοτοξίνες προκαλούν βλάβη στο ενδοθήλιο. Εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση, βαρύ μηχανικό τραύμα, μαζική απώλεια αίματος, διαδεδομένη εγκαύματα, μολύνσεις και σήψη περιλαμβάνει ένα μηχανισμό για τη συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση, η οποία συνίσταται στην παραγωγή και την απελευθέρωση στην κυκλοφορία του αίματος ενός μεγάλου αριθμού των βιολογικώς δραστικών ουσιών (ισταμίνη, σεροτονίνη, θραύσματα του συμπληρώματος, λευκοτριένια, βραδυκινίνη, παράγοντας χαλάρωση σκάφη). Ο καταρράκτης κυτοκίνης ενεργοποιεί τα λευκοκύτταρα και προάγει την προσκόλλησή τους στο ενδοθήλιο. Τα ισχυρά οξειδωτικά που εκπέμπονται από ενεργοποιημένα λευκοκύτταρα προκαλούν το θάνατο των ενδοθηλιακών κυττάρων με την επακόλουθη έκθεση της υποενδοθηλιακής στιβάδας.

Η διαταραχή της ροής του αίματος προκαλείται από κιρσούς, συμπίεση των αιμοφόρων αγγείων από έξω (όγκοι, κύστεις, φλεγμονώδεις διηθήσεις, διευρυμένη μήτρα, θραύσματα οστών) και καταστροφή της συσκευής βαλβίδας μετά από προηγούμενη φλεβοθρόμβωση. Ένας σημαντικός λόγος για την επιβράδυνση της ροής του αίματος αναγκάζεται διαμονή σε μία στάσιμη κατάσταση (ακινητοποίηση σοβά, σκελετική έλξη, παρατεταμένη αέρα ή 'Εχουμε), η οποία οδηγεί σε δυσλειτουργία των κνήμες αντλίας μυο-φλεβική. Σε θεραπευτικούς ασθενείς που αναγκάζονται να συμμορφώνονται με την ανάπαυση στο κρεβάτι, η κυκλοφορική ανεπάρκεια, εκτός από την επιβράδυνση της ροής του αίματος, οδηγεί σε αύξηση της φλεβικής πίεσης, αύξηση της διαμέτρου των φλεβών, αύξηση του ιξώδους του αίματος. Η κύρια θεραπευτική ασθένεια μπορεί να οδηγήσει σε αφυδάτωση, μεταβολές στην αναλογία των συστημάτων πήξης και αντιπηκτικότητας του αίματος και σημαντικά αυξάνει τον κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης. Είναι γνωστό ότι η πλειοψηφία των ασθενών ενός πολυθεματικού νοσοκομείου που πάσχει από VTEC είναι ασθενείς με θεραπευτικό προφίλ.

Σε χειρουργικούς ασθενείς, ο κίνδυνος φλεβικής θρόμβωσης εξαρτάται από το τραύμα (έκταση) και τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Εξίσου σημαντική είναι η γενική κατάσταση του ασθενούς κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η παρουσία των συννοσηρότητας, ο τύπος της αναισθησίας, η αφυδάτωση και η διάρκεια παραμονής στην ανάπαυση στο κρεβάτι.

Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή:

Μέτρια αύξηση του κινδύνου φλεβικής θρομβοεμβολής:

• Ηλικία Μετά από 40 χρόνια, παρατηρείται αύξηση της συχνότητας εμφάνισης VTEC, η οποία είναι ακόμη πιο έντονη σε άτομα άνω των 60 ετών. Η μέγιστη συχνότητα παρατηρείται μετά από 80 χρόνια.
• Το υπερβολικό βάρος και η παχυσαρκία. Σε ασθενείς με υπέρβαρο, παρατηρείται αύξηση του αριθμού των προπηκτικών παραγόντων στο αίμα (ΡΑΙ-1). Επίσης, η παχυσαρκία μπορεί να σχετίζεται με εξασθενημένη ανοχή γλυκόζης, υπέρταση, υψηλή λιπιδίων του αίματος (υπερτριγλυκεριδαιμία), το οποίο θεωρείται ομού ως «μεταβολικό σύνδρομο Χ» και χαρακτηρίζεται συχνά από αυξημένα ιξώδες του αίματος και μια τάση να υπερπηκτικότητα.
• Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια βαθμού 2 για Obraztsova-Strozhesko; 3-4 τάξεις σύμφωνα με τη λειτουργική ταξινόμηση της New York Heart Association (NYHA). Η καρδιακή ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από σημαντική παραβίαση της φλεβικής εκροής από τα κάτω άκρα, φλεβική συμφόρηση. Η κατάσταση επιδεινώνεται από την πρόσληψη nitroperparatov, με σημαντικό αγγειοδιασταλτικό αποτέλεσμα.
• Οι κιρσώδεις φλέβες και άλλες ασθένειες χρόνιων φλεβών συνδέονται επίσης με βραδύτερη φλεβική εκροή και στάση αίματος.
• Αποδοχή φαρμάκων που περιέχουν οιστρογόνα (από του στόματος αντισύλληψη, θεραπεία υποκατάστασης ορμονών στην μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο). Οι γυναικείες σεξουαλικές ορμόνες έχουν αρνητική επίδραση στον τόνο των φλεβών, επιδεινώνουν την εκροή φλεβικού αίματος και επίσης αυξάνουν τη δραστηριότητα της αιμάτωσης του αίματος αυξάνοντας τον κίνδυνο θρόμβωσης.
• Αποδοχή εκλεκτικών διαμορφωτών υποδοχέα οιστρογόνου (ταμοξιφένη).
• Η εγκυμοσύνη και η πλησιέστερη περίοδος μετά τον τοκετό (6 εβδομάδες) χαρακτηρίζονται από σημαντικές ορμονικές αλλαγές, την υπεροχή των οιστρογόνων στο αίμα, την αιμοσυγκέντρωση, η οποία οδηγεί σε σημαντική αύξηση της πήξης του αίματος.
• ανάπαυση παρατεταμένη κρεβάτι, ακινητοποίηση (γύψος, σκελετική έλξη) επί 3 ημέρες, παρατεταμένη αέρα ή 'Εχουμε (πάνω από 8 ώρες) οδηγούν σε φλεβική στάση λόγω αδράνειας μυο-φλεβική κνήμης αντλίας.
• Ο καθετηριασμός της κεντρικής φλέβας συνοδεύεται από βλάβη στην ενδοθηλιακή επένδυση του αγγείου και συμβάλλει στον σχηματισμό θρόμβου αίματος σε αυτό το μέρος.
• Οι οξείες φλεγμονώδεις ασθένειες (πνευμονία, κολίτιδα) συνοδεύονται από την απελευθέρωση σημαντικού αριθμού φλεγμονωδών μεσολαβητών και παραγόντων πήξης.
  
• Η συμπίεση των φλεβών μέσω του σχηματισμού όγκου (συνήθως στο επίπεδο της μικρής λεκάνης) οδηγεί σε σημαντική διαταραχή της ροής του φλεβικού αίματος και της στάσης του αίματος.
• Άλλοι λόγοι: νεφρωσικό σύνδρομο (απώλεια μεγάλων ποσοτήτων αντιθρομβίνης-3), παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία (κρύο ενδαγγειακή αιμόλυση), μυελοπολλαπλασιαστικές νόσου (αυξημένου ιξώδους του αίματος λόγω της υπερβολικής αιμοσφαιρίων).

Σημαντικά αυξάνει τον κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής:

• Ογκολογική ασθένεια.
• Οι όγκοι είναι μια πηγή ισχυρών προπηκτικών παραγόντων (ιστική θρομβοπλαστίνη), εγγενών παραγόντων που αυξάνουν την πήξη του αίματος και μπορούν να σχηματιστούν ειδικά αντισώματα ως απάντηση στα καρκινικά κύτταρα, προκαλώντας μεταβολικές μεταβολές αίματος (παρανεοπλαστικό σύνδρομο). Μεταξύ των καρκίνων που αποτελούν το υπόβαθρο της φλεβικής θρόμβωσης, υπάρχουν πιο συχνές μορφές καρκίνου του παγκρέατος, του εγκεφάλου, του στομάχου, του παχέος εντέρου, του πνεύμονα, του προστάτη, των νεφρών, των ωοθηκών.
• Παρέσεις και παράλυση εξαιτίας της διαταραχής της εγκεφαλικής κυκλοφορίας ή του τραυματισμού. Από τη μία πλευρά, η ακινησία οδηγεί σε στασιμότητα του αίματος στις φλέβες του ποδιού, από την άλλη πλευρά, η βλάβη στον εγκεφαλικό ιστό συμβάλλει στην απελευθέρωση μεγάλου αριθμού παραγόντων πήξης αίματος.
• VTEO επεισόδια στο ιστορικό.
• Η θρομβοφιλία είναι μια συγγενής ή επίκτητη τάση για θρόμβωση, η οποία μπορεί να είναι οικογενειακού χαρακτήρα. Διαβάστε περισσότερα σχετικά με τους πιο συνηθισμένους τύπους θρομβοφιλίας στην κατάλληλη ενότητα.
• Η σηψαιμία είναι μια συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση που χαρακτηρίζεται από μια ανεξέλεγκτη απελευθέρωση τεράστιων ποσοτήτων φλεγμονωδών μεσολαβητών που οδηγούν σε ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και θάνατο, που με τη σειρά της θεωρείται από το σώμα ως βλάβη στο αγγείο και ξεκινά τον καταρράκτη πήξης.