Άμεσοι αναστολείς θρομβίνης

Άμεσοι αναστολείς θρομβίνης στη θεραπεία οξέων στεφανιαίων συνδρόμων

O.Yu. Kudryashova
Τμήμα Καρδιολογίας και Γενικής Θεραπείας, UC, Προεδρικό Κέντρο της Ρωσίας

Κεντρικός ρόλος στην παθογένεση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, της ασταθούς στηθάγχης και της επανέμφραξης μετά από τη διαδερμική διαδερμική στεφανιαία αγγειοπλαστική (PTCA) παίζεται με στεφανιαία θρόμβωση.

Τα άμεσα αντιπηκτικά (ηπαρίνες και ηπαρινοειδή), που χρησιμοποιούνται σήμερα για τη θεραπεία οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, έχουν αρκετούς σημαντικούς περιορισμούς. Πρώτον, ηπαρίνη, παράγωγα και ανάλογά της εξουδετερώθηκε με θρομβίνη και άλλους παράγοντες πήξης μόνο με την παρουσία ενός συμπαράγοντα - αντιθρομβίνης II Ι, η οποία μείωσε το επίπεδο των ασθενών με κληρονομική ανεπάρκεια του και πολλές άλλες ασθένειες και συνθήκες (ειδικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας υψηλές δόσεις κανονικής ηπαρίνης). Δεύτερον, η ηπαρίνη μπορεί να απενεργοποιηθεί με παράγοντα αιμοπεταλίων 4, ηπαρινάση, μονομερή φιμπρίνης, βιτρονεκτίνη, δοντνονεκτίνη και άλλες πρωτεΐνες πλάσματος. Τρίτον, η ηπαρίνη είναι ένα ετερογενές μίγμα μορίων με διαφορετικά βιολογικά αποτελέσματα, γεγονός που οδηγεί στη μεταβλητότητα των αντιπηκτικών παραμέτρων και στη μειωμένη αποτελεσματικότητα. Τέταρτον, η ηπαρίνη δεν έχει την ικανότητα να απενεργοποιούν τη θρομβίνη δεσμεύεται στο θρόμβο ινικής, η οποία φαίνεται να οφείλεται στις διαμορφωτικές μεταβολές που συμβαίνουν στο μόριο της θρομβίνης στην δέσμευση του με το ινώδες, και την θέση δέσμευσης θρομβίνης με ένα σύμπλοκο της ηπαρίνης-αντιθρομβίνης III δεν είναι πλέον διαθέσιμη για επαφή. Στη διαδικασία θρομβολυτικής θεραπείας, απελευθερώνεται θρομβίνη, η οποία σχετίζεται με θρόμβο ινώδους, ο σχηματισμός θρομβίνης αυξάνεται, γεγονός που αποτελεί μία από τις αιτίες της επαναστροφής. Η θεραπεία με υψηλές δόσεις ηπαρίνης συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας, οι αιτίες των οποίων είναι η αρνητική επίδραση της ηπαρίνης στη λειτουργία των αιμοπεταλίων και η αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας ως αποτέλεσμα της θεραπείας με ηπαρίνη.

Τα τελευταία χρόνια, έχει δημιουργηθεί μια νέα κατηγορία άμεσων αντιπηκτικών, μια κατηγορία άμεσων αναστολέων θρομβίνης (ανεξάρτητα από αντιθρομβίνη ΙΙΙ, επιλεκτικά), το πρωτότυπο για το οποίο ήταν η φυσική ιρουδίνη. Με τον ιατρικό σκοπό των βλεφαρίδων (Hirudo medicinalis) χρησιμοποιήθηκαν στην αρχαία Ελλάδα, ωστόσο, το αντιπηκτικό αποτέλεσμα του σάλιου βδέλλας περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον J.Haycraft το 1884. Το 1955, ο F.Markwardt κατόρθωσε να απομονώσει στην καθαρή του μορφή μια ουσία που ονομάζεται «hirudin» και στη δεκαετία του 80, αφού προσδιορίστηκε η χημική του δομή, κατέστη δυνατή η εμπορική παραγωγή αυτού του παρασκευάσματος σε καλλιέργεια ζυμομύκητα χρησιμοποιώντας τη μέθοδο του ανασυνδυασμένου DNA. Η ανασυνδυασμένη δεσουλφατοϊρουδίνη (r-ιρουδίνη CGP 39 393) είναι πανομοιότυπη με την φυσική και διαφέρει μόνο εν απουσία της σουλφόνης της τυροσίνης στη θέση 63.

Περαιτέρω μελέτες, με βάση τη μελέτη της δομής της ιρουδίνης, οδήγησαν στην εμφάνιση μιας οικογένειας πεπτιδίων που μοιάζουν με hirudino (hirugenov και hirulinov). Αργρατροβάνη, ϋ-φαινυλαλανίνη-L-προλίνη-L-αργινίνη χλωρομεθυλ κετόνη (PPACK) και παράγωγα βοροαργινίνης ελήφθησαν συνθετικά.

Σε αντίθεση με την ηπαρίνη, η αντιθρομβωτική επίδραση των άμεσων αναστολέων της θρομβίνης δεν εξαρτάται από την παρουσία της αντιθρομβίνης ΙΙΙ στο πλάσμα του αίματος. παράγοντα αιμοπεταλίων 4 και ηπατική ηπαρινάση δεν αλλοιώνουν τη δράση τους. δεν δεσμεύονται με πρωτεΐνες πλάσματος, εμποδίζουν την επαγόμενη από θρομβίνη ενεργοποίηση αιμοπεταλίων, απενεργοποιούν αποτελεσματικά την θρομβίνη που σχετίζεται με θρόμβο ινώδους, δηλ. έχουν πιο επιλεκτικό αποτέλεσμα στη θρόμβωση.

Έτσι, οι άμεσοι αναστολείς θρομβίνης σε σύγκριση με την ηπαρίνη και τα ανάλογά της έχουν ορισμένα σημαντικά πλεονεκτήματα που κάνουν τη χρήση αυτών των μάλλον δαπανηρών φαρμάκων πολύ ελπιδοφόρα (ένα τριήμερο πρόγραμμα ενδοφλέβιας θεραπείας με ιρουδίνη κοστίζει περισσότερα από $ 1000) για τη θεραπεία ασθενειών ή καταστάσεων όταν η οποία θεραπεία με ηπαρίνη δεν είναι αρκετά αποτελεσματική, για παράδειγμα στην οξεία περίοδο εμφράγματος του μυοκαρδίου, με ασταθή στηθάγχη ή μετά από PTCA.

Η κατηγορία των άμεσων αναστολέων της θρομβίνης αντιπροσωπεύεται από τα ακόλουθα φάρμακα: ιρουδίνη, hirulog, ολιγοπεπτίδια (PPACK, argatroban, θρομβοστόπ, inogatran, ephegatran), hirugen.

Σκοπός αυτής της ανασκόπησης είναι η παροχή δεδομένων σχετικά με τη σκοπιμότητα χρήσης αυτών των φαρμάκων στη θεραπεία των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων.

Η ιρουδίνη είναι ένα πολυπεπτίδιο που περιέχει 65 υπολείμματα αμινοξέων, με μοριακό βάρος περίπου 7000 d. Συνδυάζει γρήγορα με τη θρομβίνη σε αναλογία 1: 1 σε 2 κέντρα: το καρβοξυλικό (COOH-) άκρο της ιρουδίνης αποκλείει το κέντρο του υποστρώματος του μορίου της θρομβίνης (το κέντρο σύνδεσης του ινωδογόνου και των αιμοπεταλίων με τη θρομβίνη) και το NH ₂ -η περιοχή δεσμεύεται στην ενεργό καταλυτική θέση. Επιπροσθέτως, δημιουργούνται πολλές επιπλέον επαφές μεταξύ των μορίων του συμπλόκου ιρουδίνης-θρομβίνης, με αποτέλεσμα ένα πυκνό στοιχειομετρικό σύμπλοκο. Η σύνδεση της ιρουδίνης με τη θρομβίνη είναι μη ομοιοπολική, αλλά η σταθερά διάστασης αυτού του συμπλόκου είναι εξαιρετικά μικρή. Το σύμπλεγμα κυκλοφορεί στην κυκλοφορία του αίματος για 4-6 ώρες και χρησιμοποιείται από το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα. Η ιρουδίνη είναι το πιο ισχυρό και ειδικός αναστολέας της θρομβίνης, δεν καταστέλλει τη δράση άλλων πρωτεασών σερίνης των συστημάτων πήξης του αίματος και ινωδολυτικό (παράγοντες Xa, IX, καλλικρεΐνη, ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, η πλασμίνη, ενεργοποιητής πλασμινογόνου ιστού).

Η βέλτιστη οδός χορήγησης για ιρουδίνη είναι ενδοφλέβια, ενδομυϊκή και υποδόρια. η απορρόφηση του φαρμάκου από τη χορήγηση από το στόμα είναι μικρή. Ημιζωή αποβολής (t _1/2 ) ιρουδίνη, μετά από μία δόση ενδοφλέβιας χορήγησης από 40 λεπτά έως 3 ώρες και μετά από υποδόρια χορήγηση - 2 ώρες, το 95% του χορηγούμενου φαρμάκου απεκκρίνεται στα ούρα με τη δραστική μορφή. Για τον έλεγχο της χειρουδινοθεραπείας, χρησιμοποιείται χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (ΑΡΤΤ): όταν η r-ιρουδίνη χορηγείται υποδόρια σε δόση 0,1 έως 0,75 mg / kg, η επέκταση ΑΡΤΤ είναι 1. 5-2 φορές ήδη σημειώθηκε μετά από 30 λεπτά, ο βαθμός της επιμήκυνσης εξαρτάται από τη δόση, τη μέγιστη παρατηρούμενη μεταξύ του 4ου και του 6ου ώρα, και στην 24η ώρα - αΡΤΤ επέστρεψε στη βασική γραμμή, που ακολουθείται από ενδοφλέβια έγχυση ιρουδίνης με εξαρτώμενο από τη δόση παράταση του aPTT φθάνοντας σε επίπεδο ορόφου μετά από 30 λεπτά από την έναρξη της θεραπείας. Η παρουσία ενός πλατώ επιπέδου ΑΡΤΤ (απουσία περαιτέρω αύξηση της ΑΡΤΤ σε απόκριση σε αυξανόμενες δόσεις ιρουδίνης) για έγχυση υψηλών δόσεων, πιθανώς λόγω της αναστολής της αλληλεπίδρασης της θρομβίνης με θρομβομοντουλίνης, οδηγώντας σε μείωση στην ενεργοποίηση της πρωτεΐνης C. Η θρομβίνη και ο χρόνος προθρομβίνης είναι επίσης συσχετίζονται με τα επίπεδα της ιρουδίνης στο πλάσμα, αλλά η ευαισθησία αυτών των παραμέτρων και το εύρος αλλαγών είναι μικρότερες από αυτές της APTT, γεγονός που αποκλείει τη χρήση τους για παρακολούθηση. Οι παράμετροι πήξης επέστρεψαν στο αρχικό επίπεδο μετά από 8-18 ώρες μετά τη διακοπή της έγχυσης. Μία επιβράδυνση στην απομάκρυνση του φαρμάκου παρατηρήθηκε σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια και συνεπώς συνιστάται η μείωση της δόσης παρουσία νεφρικής δυσλειτουργίας.

Σε μια πιλοτική μελέτη του TIMI 5, σε 246 ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου που έλαβαν θεραπεία με ενεργοποιητή ιστών πλασμινογόνου, συγκρίθηκε η αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας ιρουδίνης και της ηπαρίνης. Σε 61,8% των ασθενών που έλαβαν ιρουδίνη, σε σύγκριση με 49,4% (p = 0,07) σε ηπαρίνη, με στεφανιαία αγγειογραφία (CAG) πραγματοποιήθηκε μετά από 90 λεπτά και στο διάστημα μεταξύ της 18ης και 36ης ώρας Έγχυση επιπέδου 3 στο TIMI στη στεφανιαία αρτηρία που σχετίζεται με έμφραγμα (επαρκής προγενέστερη ροή αίματος). Με το CAG να πραγματοποιείται μεταξύ της 18ης και 36ης ώρας, 97,8% των ασθενών που έλαβαν ιρουδίνη και 89,2% εκείνοι που έλαβαν ηπαρίνη είχαν στεφανιαία αρτηρία που σχετίζεται με καρδιακή προσβολή (2 και 3 επίπεδα διάχυσης στο TIMI) ρ = 0,01. Επανέκθεση με επαναλαμβανόμενη CAG παρατηρήθηκε στο 6,7% των ασθενών στην ομάδα της ηπαρίνης και στο 1,6% των ασθενών στην ομάδα ιρουδίνης (p = 0,07). Μεταξύ των ασθενών στους οποίους παρέμεινε κλειστός 90 λεπτά μετά τη θρομβόλυση, η στεφανιαία αρτηρία που σχετίζεται με έμφρακτο, παρατηρήθηκε καθυστερημένη επανέγχυση (μεταξύ της 18ης και 36ης ώρας από την έναρξη της θεραπείας) στο 89% των ασθενών που έλαβαν ιρουδίνη και στο 40% των ασθενών λήψη ηπαρίνης (ρ = 0,05). Στο νοσοκομειακό στάδιο, ο θάνατος και η επανεμφάνιση αναπτύχθηκαν πιο συχνά στην ομάδα της ηπαρίνης σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν ιρουδίνη (16,7% και 6,8%, p = 0,02). Η αιμορραγία (αυθόρμητη και στον τομέα της οργανικής παρέμβασης) παρατηρήθηκε πιο αναξιόπιστα στην ομάδα της ηπαρίνης (23,3%, σε σύγκριση με τη χειρουδίνη - 17,5%). Η ανάλυση των αποτελεσμάτων αποκάλυψε μια άμεση σχέση μεταξύ της APTT και της επίπτωσης των αιμορραγικών επιπλοκών, γεγονός που επέτρεψε τον καθορισμό του επιτρεπόμενου APTTV για τον έλεγχο της παρακολούθησης της χειρουργικής θεραπείας όχι περισσότερο από 100 δευτερόλεπτα, με βέλτιστο τρόπο 60-85 δευτερόλεπτα.

Στη μελέτη TIMI 6, η αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας ιρουδίνης και της ηπαρίνης συγκρίθηκε σε 193 ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου, στους οποίους χρησιμοποιήθηκε στρεπτοκινάση ως θρομβολυτική θεραπεία. Η hirudin χορηγήθηκε σε δόσεις 0,05, 0,1 και 0,2 mg / kg / ώρα. Στο νοσοκομειακό στάδιο, ο θάνατος, η μη ολική μη επανέγχυση, η σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια και ο καρδιογενής σοκ αναπτύχθηκαν συχνότερα σε ασθενείς που έλαβαν ιρουδίνη στην ελάχιστη δόση - σε 21,6% των ασθενών, λιγότερο συχνά (σε 9,7%) σε αυτούς που έλαβαν ιρουδίνη σε δόση 0,1 mg / kg / ώρα. στην ομάδα της ηπαρίνης - στο 17,6% των περιπτώσεων.

Σε μία πολυκεντρική τυχαιοποιημένη δοκιμή, αγγειογραφικές, (ΤοροΙ Ε και Coll.) Σε 166 ασθενείς με ασταθή στηθάγχη και έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς Q (στηθαγχικό πόνο, την παρουσία χαρακτηριστικών μεταβολών του ΗΚΓ σε κατάσταση ηρεμίας, κατά την ανίχνευση ενός CAG θρόμβου), ανασυνδυασμένης ιρουδίνης σημαντικά πιο αποτελεσματικό από ότι η ηπαρίνη προωθεί τη διάλυση του θρόμβου και εμποδίζει τον σχηματισμό θρόμβου στις στεφανιαίες αρτηρίες (η CAG διεξήχθη όταν οι ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη, μετά από 72 και 120 ώρες μετά την έναρξη της αντιπηκτικής έγχυσης · ​​τέτοιες παράμετροι αναλύθηκαν περιοχές στένωσης, περιοχή εγκάρσιας διατομής του αγγείου, ελάχιστη διατομή, ελάχιστη διάμετρος του αυλού και περιοχή στένωσης). Η αύξηση του επιπέδου της διάχυσης στο TIMI την 5η ημέρα της θεραπείας παρατηρήθηκε στο 25% των ασθενών στην ομάδα ιρουδίνης και στο 19% των ασθενών στην ομάδα της ηπαρίνης. Στην ομάδα των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με ιρουδίνη, δεν υπήρξε μία μόνο περίπτωση «επανενεργοποίησης» ασταθούς στηθάγχης εντός 12-24 ωρών μετά τη διακοπή της έγχυσης του παρασκευάσματος. Το έμφραγμα του μυοκαρδίου και η αποσταθεροποίηση της στηθάγχης δεν παρατηρήθηκαν σημαντικά συχνότερα σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ηπαρίνη. Το 70% των ασθενών στην ομάδα ιρουδίνης είχε σταθερούς δείκτες APTT (διακυμάνσεις εντός 40 δευτερολέπτων) κατά τη διάρκεια ολόκληρης της περιόδου έγχυσης, ενώ στην ομάδα ηπαρίνης παρατηρήθηκαν δείκτες μόνο στο 16% των ασθενών (p 0,2 ng / l

Αντιπηκτικά: βασικά φάρμακα

Επιπλοκές που προκαλούνται από τη θρόμβωση των αιμοφόρων αγγείων - η κύρια αιτία θανάτου στις καρδιαγγειακές παθήσεις. Επομένως, στη σύγχρονη καρδιολογία, αποδίδεται μεγάλη σημασία στην πρόληψη της ανάπτυξης θρόμβωσης και εμβολής (απόφραξη) αιμοφόρων αγγείων. Η πήξη του αίματος στην απλούστερη μορφή του μπορεί να αναπαρασταθεί ως η αλληλεπίδραση δύο συστημάτων: τα αιμοπετάλια (κύτταρα υπεύθυνα για το σχηματισμό θρόμβου αίματος) και οι πρωτεΐνες διαλυμένες στο πλάσμα του αίματος - παράγοντες πήξης κάτω από τις οποίες σχηματίζεται η ινική. Ο θρόμβος που προκύπτει αποτελείται από ένα συσσωμάτωμα αιμοπεταλίων εμπλεγμένο σε νημάτια ινώδους.

Χρησιμοποιούνται δύο ομάδες φαρμάκων για την πρόληψη του σχηματισμού θρόμβων αίματος: αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες και αντιπηκτικά. Τα αντιαιμοπεταλιακά μέσα αναστέλλουν τον σχηματισμό θρόμβων αιμοπεταλίων. Τα αντιπηκτικά αποκλείουν τις ενζυματικές αντιδράσεις που οδηγούν στον σχηματισμό ινώδους.

Στο άρθρο μας θα εξετάσουμε τις κύριες ομάδες αντιπηκτικών, ενδείξεις και αντενδείξεις στη χρήση τους, παρενέργειες.

Ταξινόμηση

Ανάλογα με το σημείο εφαρμογής, διακρίνονται τα αντιπηκτικά άμεσης και έμμεσης δράσης. Τα απευθείας αντιπηκτικά αναστέλλουν τη σύνθεση της θρομβίνης, αναστέλλουν το σχηματισμό ινώδους από το ινωδογόνο στο αίμα. Τα έμμεσα αντιπηκτικά αναστέλλουν το σχηματισμό παραγόντων πήξης αίματος στο ήπαρ.

Άμεση πήξη: ηπαρίνη και τα παράγωγά της, άμεσοι αναστολείς θρομβίνης, καθώς και επιλεκτικοί αναστολείς του παράγοντα Xa (ένας από τους παράγοντες πήξης του αίματος). Τα έμμεσα αντιπηκτικά περιλαμβάνουν ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ.

1. Ανταγωνιστές βιταμίνης Κ:
   • Φενδιόνη (φαινλινίνη);
   • Βαρφαρίνη (warfarex);
   • Ακενοκουμαρρόλη (συνμαρχική).
2. Ηπαρίνη και τα παράγωγά της:
   • Ηπαρίνη.
   • Αντιθρομβίνη III.
   • Dalteparin (fragmin);
   • Ενοξαπαρίνη (anfibra, hemapaksan, clexane, enixum).
   • Ναροπαρίνη (fraxiparin);
   • Parnaparin (Fluxum);
   • Sulodexide (Angioflux, Wessel Due f).
   • Βεμιπαρίνη (Cybor).
3. Άμεσοι αναστολείς θρομβίνης:
   • Μπιβαλιρουδίνη (angiox);
   • Dabigatran etexilate (Pradax).
4. Επιλεκτικοί αναστολείς του παράγοντα Xa:
   • Apixaban (Eliquis);
   • Fondaparinux (arixtra);
   • Rivaroxaban (xarelto).

Ανταγωνιστές βιταμίνης Κ

Τα έμμεσα αντιπηκτικά αποτελούν τη βάση για την πρόληψη των θρομβωτικών επιπλοκών. Η μορφή δισκίου τους μπορεί να ληφθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα σε εξωτερικούς ασθενείς. Η χρήση έμμεσων αντιπηκτικών έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης θρομβοεμβολικών επιπλοκών (καρδιακή προσβολή, εγκεφαλικό επεισόδιο) στην κολπική μαρμαρυγή και την παρουσία τεχνητής καρδιακής βαλβίδας.

Η φαινυλινίνη δεν χρησιμοποιείται επί του παρόντος λόγω του υψηλού κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών. Το Sincumar έχει μακρά περίοδο δράσης και συσσωρεύεται στο σώμα, επομένως χρησιμοποιείται σπάνια λόγω της δυσκολίας ελέγχου της θεραπείας. Το πιο κοινό φάρμακο από την ομάδα των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ είναι η βαρφαρίνη.

Η βαρφαρίνη διαφέρει από τα άλλα έμμεσα αντιπηκτικά με το αρχικό της αποτέλεσμα (10-12 ώρες μετά την κατάποση) και με την ταχεία διακοπή των ανεπιθύμητων ενεργειών σε χαμηλότερες δόσεις ή την απόσυρση του φαρμάκου.

Ο μηχανισμός δράσης συνδέεται με τον ανταγωνισμό αυτού του φαρμάκου και της βιταμίνης Κ. Η βιταμίνη Κ εμπλέκεται στη σύνθεση ορισμένων παραγόντων πήξης του αίματος. Υπό την επίδραση της βαρφαρίνης, η διαδικασία αυτή διακόπτεται.

Η βαρφαρίνη συνταγογραφείται για την πρόληψη του σχηματισμού και της ανάπτυξης φλεβικών θρόμβων αίματος. Χρησιμοποιείται για μακροχρόνια θεραπεία κολπικής μαρμαρυγής και παρουσία ενδοκαρδιακού θρόμβου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο κίνδυνος καρδιακών προσβολών και εγκεφαλικών επεισοδίων που σχετίζονται με την απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων με αποσπασμένους θρόμβους αυξάνεται σημαντικά. Η χρήση της βαρφαρίνης βοηθά στην πρόληψη αυτών των σοβαρών επιπλοκών. Αυτό το φάρμακο χρησιμοποιείται συχνά μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, προκειμένου να αποφευχθεί η εκ νέου στεφανιαία καταστροφή.

Μετά από προσθετικές καρδιακές βαλβίδες, η λήψη βαρφαρίνης είναι απαραίτητη για τουλάχιστον αρκετά χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση. Είναι το μόνο αντιπηκτικό που χρησιμοποιείται για την πρόληψη του σχηματισμού θρόμβων αίματος σε τεχνητές καρδιακές βαλβίδες. Η συνεχής λήψη αυτού του φαρμάκου είναι απαραίτητη για κάποια θρομβοφιλία, ιδιαίτερα για το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Η βαρφαρίνη συνταγογραφείται για διαταραχές και υπερτροφικές μυοκαρδιοπάθειες. Αυτές οι ασθένειες συνοδεύονται από επέκταση των κοιλοτήτων της καρδιάς και / ή της υπερτροφίας των τοιχωμάτων της, γεγονός που δημιουργεί προϋποθέσεις για το σχηματισμό ενδοκαρδιακών θρόμβων.

Κατά τη θεραπεία με βαρφαρίνη, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του με την παρακολούθηση του INR - του διεθνούς κανονικοποιημένου λόγου. Αυτός ο δείκτης υπολογίζεται κάθε 4 - 8 εβδομάδες εισδοχής. Στο πλαίσιο της θεραπείας, η INR πρέπει να είναι 2.0 - 3.0. Η διατήρηση της κανονικής τιμής αυτού του δείκτη είναι πολύ σημαντική για την πρόληψη της αιμορραγίας, αφενός, και για την αυξημένη πήξη του αίματος, από την άλλη.

Ορισμένα τρόφιμα και βότανα αυξάνουν τα αποτελέσματα της βαρφαρίνης και αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας. Αυτά είναι τα βακκίνια, το γκρέιπφρουτ, το σκόρδο, η ρίζα τζίντζερ, ο ανανάς, το κουρκούμη και άλλα. Εξασφαλίστε την αντιπηκτική δράση της φαρμακευτικής ουσίας που περιέχεται στα φύλλα του λάχανου, τα λάχανα Βρυξελλών, το κινέζικο λάχανο, τα τεύτλα, το μαϊντανό, το σπανάκι, το μαρούλι. Οι ασθενείς που παίρνουν βαρφαρίνη, δεν μπορείτε να αρνηθείτε από αυτά τα προϊόντα, αλλά τα παίρνετε τακτικά σε μικρές ποσότητες για να αποτρέψετε τις ξαφνικές διακυμάνσεις του φαρμάκου στο αίμα.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αιμορραγία, αναιμία, τοπική θρόμβωση, αιμάτωμα. Η δραστηριότητα του νευρικού συστήματος μπορεί να διαταραχθεί με την ανάπτυξη κόπωσης, κεφαλαλγίας, γευστικών διαταραχών. Μερικές φορές υπάρχει ναυτία και έμετος, κοιλιακό άλγος, διάρροια, μη φυσιολογική ηπατική λειτουργία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, επηρεάζεται το δέρμα, εμφανίζεται μωβ βαφή των ποδιών, παραισθησίες, αγγειίτιδα και ψυχρότητα των άκρων. Μπορεί να αναπτυχθεί αλλεργική αντίδραση υπό μορφή κνησμού, κνίδωσης, αγγειοοιδήματος.

Η βαρφαρίνη αντενδείκνυται κατά την εγκυμοσύνη. Δεν πρέπει να συνταγογραφείται για οποιεσδήποτε καταστάσεις που σχετίζονται με την απειλή αιμορραγίας (τραύμα, χειρουργική επέμβαση, έλκος εσωτερικών οργάνων και δέρματος). Μην το χρησιμοποιείτε για ανεύρυσμα, περικαρδίτιδα, μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, σοβαρή υπέρταση. Αντενδείκνυται η αδυναμία επαρκούς εργαστηριακού ελέγχου εξαιτίας της δυσκολίας του εργαστηρίου ή των χαρακτηριστικών της προσωπικότητας του ασθενούς (αλκοολισμός, έλλειψη οργάνωσης, γεροντική ψύχωση κλπ.).

Ηπαρίνη

Ένας από τους κύριους παράγοντες που προλαμβάνουν την πήξη του αίματος είναι η αντιθρομβίνη III. Η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη δεσμεύεται σε αυτό στο αίμα και αυξάνει τη δραστηριότητα των μορίων της αρκετές φορές. Ως αποτέλεσμα, οι αντιδράσεις που στοχεύουν στο σχηματισμό θρόμβων αίματος στα αγγεία καταστέλλονται.

Η ηπαρίνη έχει χρησιμοποιηθεί για περισσότερα από 30 χρόνια. Προηγουμένως, χορηγήθηκε υποδορίως. Τώρα πιστεύεται ότι η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη θα πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως, πράγμα που διευκολύνει τον έλεγχο της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Για υποδόρια χορήγηση, συνιστώνται ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους, τις οποίες θα συζητήσουμε παρακάτω.

Η ηπαρίνη χρησιμοποιείται συνηθέστερα για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, συμπεριλαμβανομένης της θρομβόλυσης.

Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει τον προσδιορισμό του χρόνου πήξης ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης. Στο πλαίσιο της θεραπείας με ηπαρίνη μετά από 24-72 ώρες, θα πρέπει να είναι 1,5-2 φορές μεγαλύτερη από την αρχική. Είναι επίσης απαραίτητο να ελέγχεται ο αριθμός των αιμοπεταλίων στο αίμα έτσι ώστε να μην χάσετε την ανάπτυξη της θρομβοκυτταροπενίας. Συνήθως, η θεραπεία με ηπαρίνη διαρκεί για 3 έως 5 ημέρες με σταδιακή μείωση της δόσης και περαιτέρω ακύρωση.

Η ηπαρίνη μπορεί να προκαλέσει αιμορραγικό σύνδρομο (αιμορραγία) και θρομβοπενία (μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων στο αίμα). Με την παρατεταμένη χρήση του σε μεγάλες δόσεις είναι πιθανή η ανάπτυξη της αλωπεκίας (αλωπεκία), της οστεοπόρωσης και του υποαλδοστερονισμού. Σε ορισμένες περιπτώσεις, εμφανίζονται αλλεργικές αντιδράσεις, καθώς και αύξηση του επιπέδου της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης στο αίμα.

Η ηπαρίνη αντενδείκνυται σε αιμορραγικό σύνδρομο και θρομβοπενία, γαστρικό έλκος και έλκος δωδεκαδακτύλου, αιμορραγία από την ουροφόρο οδό, περικαρδίτιδα και οξεία ανεύρυσμα της καρδιάς.

Χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες

Η ντελτεπαρίνη, η ενοξαπαρίνη, η υπεροπαρίνη, η παρναπαρίνη, το σουλοδεξίδιο, η βημιπαρίνη λαμβάνονται από μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη. Διαφέρουν από αυτά με μικρότερο μέγεθος μορίων. Αυτό αυξάνει την ασφάλεια των ναρκωτικών. Η δράση γίνεται μακρύτερη και περισσότερο προβλέψιμη, επομένως η χρήση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης δεν απαιτεί εργαστηριακό έλεγχο. Μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας σταθερές δόσεις - σύριγγες.

Το πλεονέκτημα των χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνων είναι η αποτελεσματικότητά τους όταν χορηγούνται υποδορίως. Επιπλέον, έχουν σημαντικά μικρότερο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Συνεπώς, επί του παρόντος, τα παράγωγα της ηπαρίνης μετατοπίζουν την ηπαρίνη από την κλινική πρακτική.

Οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους χρησιμοποιούνται για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων και θρόμβωσης βαθιάς φλέβας. Χρησιμοποιούνται σε ασθενείς που βρίσκονται σε ανάπαυση στο κρεβάτι και έχουν υψηλό κίνδυνο τέτοιων επιπλοκών. Επιπλέον, αυτά τα φάρμακα είναι ευρέως συνταγογραφούμενα για ασταθή στηθάγχη και έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Οι αντενδείξεις και οι ανεπιθύμητες ενέργειες αυτής της ομάδας είναι οι ίδιες με εκείνες της ηπαρίνης. Ωστόσο, η σοβαρότητα και η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών είναι πολύ μικρότερη.

Άμεσοι αναστολείς θρομβίνης

Οι άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης, όπως υποδηλώνει το όνομα, απενεργοποιούν άμεσα τη θρομβίνη. Ταυτόχρονα, αναστέλλουν τη δράση των αιμοπεταλίων. Η χρήση αυτών των φαρμάκων δεν απαιτεί εργαστηριακή παρακολούθηση.

Η μπιβαλιρουδίνη χορηγείται ενδοφλεβίως σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Στη Ρωσία, το φάρμακο αυτό δεν έχει ακόμη χρησιμοποιηθεί.

Το dabigatran (pradaksa) είναι ένας δισκιοποιημένος παράγοντας για τη μείωση του κινδύνου θρόμβωσης. Σε αντίθεση με την βαρφαρίνη, δεν αλληλεπιδρά με τα τρόφιμα. Έρευνα σχετικά με αυτό το φάρμακο είναι σε εξέλιξη, με μια σταθερή μορφή της κολπικής μαρμαρυγής. Το φάρμακο εγκρίνεται για χρήση στη Ρωσία.

Επιλεκτικοί αναστολείς του παράγοντα Xa

Το fondaparinux συνδέεται με την αντιθρομβίνη ΙΙΙ. Ένα τέτοιο σύμπλοκο απενεργοποιεί εντατικά τον παράγοντα Χ, μειώνοντας την ένταση του σχηματισμού θρόμβου. Διορίζεται υποδόρια σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και φλεβική θρόμβωση, συμπεριλαμβανομένης της πνευμονικής εμβολής. Το φάρμακο δεν προκαλεί θρομβοπενία και δεν οδηγεί σε οστεοπόρωση. Δεν απαιτείται εργαστηριακός έλεγχος της ασφάλειας του.

Το fondaparinux και η μπιβαλιρουδίνη ενδείκνυνται ιδιαίτερα σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Με τη μείωση της συχνότητας των θρόμβων αίματος σε αυτή την ομάδα ασθενών, αυτά τα φάρμακα βελτιώνουν σημαντικά την πρόγνωση της νόσου.

Το fondaparinux συνιστάται για χρήση σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο με αγγειοπλαστική, καθώς αυξάνει τον κίνδυνο θρόμβων αίματος στους καθετήρες.

Κλινικές δοκιμές αναστολέων του παράγοντα Xa με τη μορφή δισκίων.

Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αναιμία, αιμορραγία, κοιλιακό άλγος, πονοκέφαλο, κνησμό, αυξημένη δραστηριότητα τρανσαμινάσης.

Αντενδείξεις - ενεργός αιμορραγία, σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, δυσανεξία στα συστατικά του φαρμάκου και μολυσματική ενδοκαρδίτιδα.

Ιατρική πύλη Κρασνογιάρσκ Krasgmu.net

Αναστολείς άμεσης δράσης θρομβίνης. Τα φάρμακα αντιθρομβίνης ταξινομούνται ως άμεσοι αναστολείς θρομβίνης (PITs) (που δρουν απευθείας στο μόριο θρομβίνης.

Οι άμεσοι αναστολείς θρομβίνης επενεργούν άμεσα στην ενεργή θρομβίνη και επομένως αναστέλλουν την επαγόμενη από θρομβίνη μετάπτωση ινωδογόνου σε ινώδες.

Οι άμεσοι αναστολείς θρομβίνης (ιρουδίνη και μπιβαλιρουδίνη) δρουν τόσο στην ελεύθερη θρομβίνη όσο και στη θρομβίνη που σχετίζεται με ινώδες.

ΑΜΕΣΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΑΜΟΝΗΣ THROMBIN (ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΑ ΑΝΤΙΓΝΩΣΗΣ ΑΜΕΣΗΣ ΔΡΑΣΗΣ)

Αντιπηκτικά απευθείας κλήσης όπως αντιθρομβωτικά φάρμακα τα οποία έχουν άμεση επίδραση επί της δραστικότητας των κυκλοφορούντων παραγόντων πήξης, σε αντίθεση με την έμμεση αντιπηκτικά, τα οποία αναστέλλουν τη σύνθεση της προθρομβίνης και άλλων παραγόντων πήξης στο ήπαρ. Γενικά ιδιοκτησίας σήμερα σε χρήση άμεσων αντιπηκτικά είναι η ικανότητά τους να αναστέλλουν την ενζυματική δραστικότητα της θρομβίνης (παράγοντα ή Ρα), η οποία είναι γνωστό ότι παίζει έναν κεντρικό ρόλο στην θρόμβωση. Επομένως, σύμφωνα με τον κύριο μηχανισμό της αντιθρομβωτικής δράσης, όλα τα άμεσα αντιπηκτικά μπορούν να θεωρηθούν αναστολείς της θρομβίνης.

Ταξινόμηση των άμεσων αντιπηκτικών

Υπάρχουν δύο κύριες ομάδες άμεσων αντιπηκτικών ανάλογα με τον τρόπο με τον οποίο αναστέλλουν τη δραστηριότητα της θρομβίνης. Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει ηπαρίνη, τα παράγωγά του και ορισμένους άλλους γλυκοζαμινογλυκάνες (δερματάνη και ηπαράνη) οι οποίες είναι ικανές να αναστέλλουν τη δραστικότητα της θρομβίνης μόνο με την παρουσία του συμπαράγοντα πλάσματος αντιθρομβίνης III και ιδιαίτερα. Αυτοί είναι οι επονομαζόμενοι αναστολείς θρομβίνης που εξαρτώνται από την αντιθρομβίνη ΙΙΙ, ή με άλλα λόγια έμμεσοι αναστολείς θρομβίνης.

Μια άλλη ομάδα άμεσης αντιπηκτικής ιρουδίνης συνιστούν συνθετικά ανάλογα του (hirugen, hirulog et al.) Και ορισμένα από τα ολιγοπεπτίδια (PPACK, αργατροβάνη, κλπ) τα οποία εξουδετερώνουν θρομβίνης, δεσμευτική απευθείας στο ενεργό κέντρο του. Αυτή η ομάδα ονομάζεται άμεση αντιπηκτικά αντιθρομβίνης ΙΙΙ-ανεξάρτητων αναστολείς θρομβίνης, ή ευθείας (εκλεκτικοί ειδική) αναστολείς της θρομβίνης.

Έτσι, σύμφωνα με τις σύγχρονες έννοιες, υπάρχουν δύο ομάδες άμεσων αντιπηκτικών, διαφορετικές στο μηχανισμό δράσης τους ή αναστολείς θρομβίνης:

1) εξαρτώμενη από την αντιθρομβίνη III και 2) ανεξάρτητα από την αντιθρομβίνη III (Πίνακας 1).

Πίνακας 1. Ταξινόμηση των άμεσων αντιπηκτικών

Ι. Αναστολείς θρομβίνης που εξαρτώνται από την αντιθρομβίνη III

Κανονική (τυποποιημένη, μη διαχωρισμένη) ηπαρίνη Χαμηλής μοριακής βαρύτητας (κλασματοποιημένες) ηπαρίνες:

η dalteparin (fragmin, tedelparin)

Ενοξαπαρίνη (Clexane, Lovenox), κλπ.

Ηπαρινοειδές δαναπαροΐδη (λομοπαρίνη, οργαναράν) και άλλα.

Ii. Οι αναστολείς θρομβίνης ανεξάρτητοι της αντιθρομβίνης III

Η ιρουδίνη (φυσική και ανασυνδυασμένη)

ΣΥΣΚΕΥΑΣΙΑ (D-φαινυλαλανινο-1-προπυλ-1-αργινυλ-χλωρομεθυλ κετόνη)

Οι αναστολείς θρομβίνης που εξαρτώνται από την αντιθρομβίνη III σχετίζονται χημικά με γλυκοζαμινογλυκάνες, δηλ. Είναι φυσικοί θειωμένοι βλεννοπολυσακχαρίτες, οι οποίοι είναι ιδιαίτερα άφθονοι στους πνεύμονες, τα έντερα και το ήπαρ των ζώων. Οι κύριες γλυκοζαμινογλυκάνες είναι η ηπαρίνη, θειική ηπαράνη, θειική δερματάνη,

Ιννοϊτίνη Α και C, κερατάνια. Μόνο διαθέτουν αντιθρομβωτικές ιδιότητες της ηπαρίνης, ηπαράνη και δερματάνη, Koto-Pye είναι μόνο glikozaminoglikanamy που περιέχουν όχι μόνο γλυκουρονικό αλλά ιδουρονικό οξύ. Ούτε οι χονδροϊτίνες ούτε οι κερατάνες εμφανίζουν σημαντική αντιπηκτική δράση.

Διαπιστώθηκε ότι η σοβαρότητα της αντιθρομβωτικής δραστικότητας γλυκοζαμινογλυκανών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τρεις παράγοντες: το περιεχόμενο του ιδουρονικού εξοζαμίνης τύπου οξέος (γλυκοζαμίνη ή γαλακτοζαμίνη) και το μοριακό βάρος. Το πιο ενεργό της γλυκοζαμινογλυκάνης είναι ηπαρίνη, στην οποία περισσότερο από το 90% των υπολειμμάτων ουρονικού οξέος που αντιπροσωπεύεται ιδουρονικού οξέος σε συνδυασμό με γλυκοζαμίνη. Σε ηπαράνη, κυριαρχεί το γλυκουρονικό οξύ (70-80%) σε συνδυασμό με τη γλυκοζαμίνη. Η αντιπηκτική δράση της θειικής ηπαράνης και ηπαρίνης αρέσει εξαρτάται από την παρουσία σε αντιθρομβίνη στο πλάσμα του αίματος III, ωστόσο, η σοβαρότητα αυτού του αποτελέσματος είναι σημαντικά μικρότερη από ότι η ηπαρίνη. Ενώ ηπαράνης που δεν χρησιμοποιούνται στην κλινική πρακτική, να γνωρίζουν φυσικές και χημικές του ιδιότητες είναι απαραίτητη, διότι είναι το κύριο συστατικό του βάρους ηπαρινοειδές danaparoid χαμηλού μοριακού, που κατασκευάζεται από την «Organon» (Κάτω Χώρες).

Σε δερματανών κυρίαρχο ουρονικό οξύ είναι ιδουρονικό οξύ (90-95%), αλλά εξοζαμίνης (σε αντίθεση με την ηπαρίνη και τη θειική ηπαράνη) δεν υποβληθεί γλυκοζαμίνη, γαλακτοζαμίνη και. Το μοριακό βάρος της θειικής δερματάνης είναι μεγαλύτερο από την ηπαρίνη και είναι περίπου 25.000 daltons (D). Αυτές οι φυσικοχημικές ιδιότητες του dermatan, προφανώς, εξηγούν τις ιδιαιτερότητες του μηχανισμού της αντιθρομβωτικής δράσης του. Καθώς δερματάνη αντιπηκτική περισσότερο από 70 φορές ασθενέστερη από ότι η ηπαρίνη σε σύγκριση με την επιρροή τους επί της ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (ΑΡΤΤ). Ωστόσο, σε αντίθεση ηπαρίνη, δερματάνη αδρανοποιεί μόνο η θρομβίνη αλλά όχι παράγοντα Χα, και αντιθρομβίνης δραστικότητα της εξαρτάται από την παρουσία του συμπαράγοντα II της ηπαρίνης, αντί της αντιθρομβίνης III. Επιπλέον, δερματάνη έχει τη μοναδική ικανότητα να αναστέλλουν το σχηματισμό θρομβίνης, και όχι μόνο το αδρανοποιούν, όπως κάνουν ηπαρίνης ή ηπαράνης. Το ενδιαφέρον για τη μελέτη του dermatan οφείλεται κυρίως σε δύο περιστάσεις. Πρώτον, σε πειράματα σε ζώα έδειξαν ότι όταν χορηγείται στην ίδια δόση του αντιπηκτικού δερματάνης σημαντικά λιγότερο από ότι η ηπαρίνη, προκαλώντας αιμορραγικές επιπλοκές. Δεύτερον, θειική δερματάνη είναι ένα συστατικό της μακροχρόνιας αντιθρομβωτικό φάρμακο sulodek-sida, παροχετεύεται «Alfa Wassermann» εταιρεία (Ιταλία).

Στη βιβλιογραφία, οι γλυκοζαμινογλυκάνες που διαφέρουν από την ηπαρίνη με αντιπηκτικές ιδιότητες - θειική ηπαράνη και θειική δερματάνη - αποκαλούνται μερικές φορές ηπαρινοειδή.

Αυτή τη στιγμή των αντιθρομβίνης ΙΙΙ-εξαρτώμενη αναστολείς θρομβίνης όπως τα αντιθρομβωτικά τα παρασκευάσματα που χρησιμοποιούνται συμβατικά (πρότυπο, nefraktsio-nirovany) ηπαρίνη, χαμηλού μοριακού βάρους (κλασματοποιημένο) ηπαρίνη (enoksiparin, fraksiparin, δαλτεπαρίνη et αϊ.), Και χαμηλού ηπαρινοειδές μοριακού βάρους danaparoid συνδυασμένο παρασκεύασμα suloleksid.

Ηπαρίνη

Η ηπαρίνη άνοιξε American φοιτητής ιατρικής J. McLean το 1916, είναι μια γλυκοσαμινογλυκάνη που αποτελείται από πολλές αλυσίδες θειωμένων mukopolisa-Harida διαφορετικό μήκος και το μοριακό βάρος. Το μοριακό βάρος μεμονωμένων κλασμάτων εμπορικών παρασκευασμάτων ηπαρίνης ποικίλλει ευρέως - από 3000 έως 40.000 D, κατά μέσο όρο περίπου 15.000 D.

Η ηπαρίνη παράγεται κυρίως από μαστοκύτταρα (ιστιοκύτταρα) που βρίσκονται σε όλους τους ιστούς του σώματος:

η μεγαλύτερη συγκέντρωσή του είναι στους πνεύμονες, τα έντερα και το ήπαρ. Για κλινική χρήση, η ηπαρίνη λαμβάνεται από την βλεννογόνο μεμβράνη του χοίρου και τους πνεύμονες βοοειδών (ταύρος). Έχουν διαπιστωθεί ορισμένες διαφορές στη βιολογική δραστικότητα των παρασκευασμάτων ηπαρίνης χοίρων και βοοειδών. Για την εξουδετέρωση των βοοειδών ηπαρίνης προέλευσης απαιτεί περισσότερη θειική πρωταμίνη, πιθανώς επειδή το παρασκεύασμα αυτό περιέχει περισσότερες από χονδροϊτίνη ηπαρίνη από χοίρειο εντερικό βλεννογόνο της Επιρροή των χοίρων της ηπαρίνης στον παράγοντα Χα αδρανοποίηση είναι πιο έντονη και πιο παρατεταμένη από εκείνη της ηπαρίνης βοοειδών. Περαιτέρω, παρασκευάσματα χοίρειας προέλευσης, προφανώς, είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν την ανάπτυξη της θρομβοπενίας από τα παρασκευάσματα από βόειας προέλευσης (όπως σωρευτικές, 5,8 και 15,6%, αντίστοιχα).

Υπάρχουν διάφορα άλατα ηπαρίνης (νάτριο, ασβέστιο, κάλιο, μαγνήσιο, βάριο). Τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα άλατα νατρίου και ασβεστίου της ηπαρίνης. Με βάση τα αποτελέσματα αρκετών μελετών δείχνουν ότι η κλινική αποτελεσματικότητα αυτών των δύο ηπαρίνης άλατα είναι πρακτικά ταυτόσημες, αλλά αιμάτωμα στην περιοχή της χορήγησης, σύμφωνα με ορισμένες εκθέσεις, παρατηρούνται στο 3,6% με τη χρήση ηπαρίνης νατρίου και 4,5% - όταν χορηγείται το άλας του ασβεστίου.

Λόγω του ότι τα εμπορικά παρασκευάσματα της συνήθους ηπαρίνης διαφέρουν ως προς την προέλευση, τον βαθμό καθαρισμού και την περιεκτικότητα σε νερό, οι δόσεις τους πρέπει να εκφράζονται όχι σε χιλιοστόγραμμα, αλλά σε διεθνείς μονάδες (ED).

Ο μηχανισμός της αντιπηκτικής δράσης της ηπαρίνης έχει μελετηθεί καλά και είναι μια δραστικότητα αναστολής της θρομβίνης που καταλύει την μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες κάποια άλλη αντίδραση στο αιμοστατικό σύστημα. Το 1939, οι Κ. Brinkhous et αϊ. έχουν δείξει ότι η δραστηριότητα αντιθρομβίνης της ηπαρίνης εξαρτάται από την παρουσία μιας πρωτεΐνης του πλάσματος, έφεραν κυρίως το όνομα «συμπαράγοντα ηπαρίνης», και τώρα - «αντιθρομβίνης III». Η αντιθρομβίνη III είναι άλφα-2 σφαιρίνη με μοριακή μάζα 65.000 D, συντίθεται στο ήπαρ και σε περίσσεια πλάσματος αίματος. Κατά την πρόσδεση της ηπαρίνης να αντιθρομβίνης III στο τελευταίο μόριο υφίστανται διαμορφωτικές αλλαγές που επιτρέπουν να συνδεθεί γρήγορα στο δραστικό κέντρο της θρομβίνης και άλλων πρωτεασών σερίνης (παράγοντες ΙΧα, Χα, ΧΙα και Ηρα πήξης, καλλικρεϊνης και πλασμίνης). Ετσι, η ηπαρίνη αναστέλλει το σχηματισμό θρόμβου, προωθώντας inak-tivatsii φυσιολογικός αναστολέας της θρομβίνης από την αντιθρομβίνη III. Έτσι, αποδείχθηκε ότι παρουσία ηπαρίνης, η απενεργοποίηση της θρομβίνης από την αντιθρομβίνη III επιταχύνεται περίπου 1000 φορές.

Πρόσφατα, ανακαλύφθηκε ένας δεύτερος εξαρτώμενος από την ηπαρίνη αναστολέας της θρομβίνης, ο οποίος διαφέρει από την αντιθρομβίνη III και ονομάστηκε συμπαράγων ηπαρίνης II. Ο συμπαράγοντας της ηπαρίνης II έχει μικρότερη σημασία για την εκδήλωση της αντιπηκτικής δράσης της ηπαρίνης, καθώς εξουδετερώνει τη θρομβίνη μόνο σε υψηλές συγκεντρώσεις ηπαρίνης στο πλάσμα.

Μεταξύ των ενζύμων του συστήματος πήξης του αίματος, η θρομβίνη (δηλαδή ο παράγοντας ΙΙα) και ο παράγοντας Χα είναι τα πλέον ευαίσθητα στην αδρανοποίηση του συμπλόκου ηπαρίνης-αντιθρομβίνης III. Τα διαφορετικά κλάσματα ηπαρίνης έχουν άνιση βιολογική δραστηριότητα. Ενώ το κλάσμα υψηλού μοριακού βάρους της ηπαρίνης αναστέλλει εξίσου τη δραστικότητα τόσο της θρομβίνης όσο και του παράγοντα Χα, τα κλάσματά του χαμηλού μοριακού βάρους (μοριακό βάρος μικρότερο από 7000 D) μπορούν να εξουδετερώνουν μόνο τον παράγοντα Xa.

Εκτός από την αδρανοποίηση θρομβίνης και άλλων πρωτεασών σερίνης, η ηπαρίνη έχει υπολιπιδαιμική δράση, αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό και τη μετανάστευση των ενδοθηλιακών και λείων μυϊκών κυττάρων του αγγειακού τοιχώματος. Η υπολιπιδαιμική επίδραση της ηπαρίνης συνδέεται με την ικανότητά της να ενεργοποιεί τη λιπάση λιποπρωτεϊνών - ένα ένζυμο που υδρολύει τα τριγλυκερίδια που αποτελούν χυλομικρόνες και λιποπρωτεΐνες πολύ χαμηλής πυκνότητας. Με την καταστολή του πολλαπλασιασμού και της μετανάστευσης κυττάρων λείου μυός, η ηπαρίνη μπορεί να επιβραδύνει πιθανώς την εξέλιξη των αθηροσκληρωτικών αλλοιώσεων, δηλ. με παρατεταμένη χρήση για να έχει ένα αντι-αθηρογόνο αποτέλεσμα.

Η επίδραση της ηπαρίνης στη συσσωμάτωση αιμοπεταλίων είναι διφορούμενη. Από τη μία πλευρά, με απενεργοποίηση της θρομβίνης, μπορεί να μειώσει ή να αποτρέψει την συσσώρευση αιμοπεταλίων. Από την άλλη πλευρά, η ηπαρίνη είναι σε θέση να ενισχύσει τη συσσωμάτωση των αιμοπεταλίων που προκαλείται από άλλους επαγωγείς (εκτός από θρομβίνη), και αυτή η ιδιότητα είναι σε κάποιο βαθμό εξαρτάται από το μοριακό βάρος - η ικανότητα να προκαλούν συσσωμάτωση των αιμοπεταλίων είναι λιγότερο έντονη στα κλάσματα της ηπαρίνης με βραχείες mucopolysaccharide αλυσίδες και χαμηλού μοριακού βάρους Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι τα κλάσματα υψηλού μοριακού βάρους της ηπαρίνης έχουν δύο δραστικές θέσεις: μία για σύνδεση με την αντιθρομβίνη ΙΙΙ, η άλλη για την αντίδραση με τη μεμβράνη των αιμοπεταλίων, ενώ κλάσματα χαμηλού μοριακού βάρους αυτών έχουν μόνο μια θέση σύνδεσης, συγγένεια για αντιθρομβίνης III.

Στη δεκαετία του 1980, άρχισαν να εμφανίζονται αναφορές ότι η ηπαρίνη μπορεί να βελτιώσει την παράπλευρη κυκλοφορία στα ζώα με ισχαιμία του μυοκαρδίου. Το ίδιο αποτέλεσμα στην παράπλευρη κυκλοφορία ασκείται από παρατεταμένη ισχαιμία του μυοκαρδίου, η οποία στα ζώα προκαλείται από μερική απολίνωση της στεφανιαίας αρτηρίας και στους ανθρώπους μπορεί να αναπαραχθεί χρησιμοποιώντας επαναλαμβανόμενες σωματικές ασκήσεις.

Η συνεργιστική δράση της ηπαρίνης και της ισχαιμίας του μυοκαρδίου στην ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας σε ασθενείς με IHD με σταθερή στηθάγχη έχει αποδειχθεί. Ωστόσο, μέχρι πρόσφατα, η αντιισχαιμική επίδραση της μακροχρόνιας θεραπείας με ηπαρίνη ουσιαστικά δεν χρησιμοποιήθηκε στη θεραπεία σταθερής στηθάγχης, για να επιτευχθεί η κλινική επίδραση, η συνηθισμένη ηπαρίνη έπρεπε να χορηγείται αρκετές φορές την ημέρα για αρκετές εβδομάδες.

Και μόνο με την εμφάνιση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους, που μπορούν να χορηγηθούν 1 φορά την ημέρα, είναι δυνατόν να αποδειχθεί ότι στους ανθρώπους, η θεραπεία με ηπαρίνη και η άσκηση έχουν συνεργιστική επίδραση στην παράπλευρη κυκλοφορία. Υπολιπιδαιμική δράση της ηπαρίνης έχει καταστεί δυνατή η χρήση στην κλινική πρακτική για τη θεραπεία της νόσου στεφανιαίας αρτηρίας και άλλες κλινικές μορφές της αθηροσκλήρωσης μέσω της ανάπτυξης των αντιθρομβωτικών αριθμού ηπαρίνης φαρμάκου σουλοδεξίδης, η οποία σε αντίθεση με άλλες ηπαρίνες και τα ηπαρινοειδή μπορεί να δοθεί από το στόμα για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Για πολλά χρόνια πιστεύεται ότι η ηπαρίνη και άλλες γλυκοζαμινογλυκάνες δεν απορροφώνται στο γαστρεντερικό σωλήνα, δεδομένου ότι τα ζώα δεν εμφάνισαν αξιοσημείωτες αλλαγές στις παραμέτρους πήξης του αίματος ακόμη και μετά τη χορήγηση μεγάλων δόσεων τακτικής ηπαρίνης στο εσωτερικό τους. Στη δεκαετία του 1980, διαπιστώθηκε ότι τόσο η ηπαρίνη όσο και άλλες γλυκοζαμινογλυκάνες απορροφώνται αρκετά καλά στο στομάχι και τα έντερα και η απορρόφηση των γλυκοζαμινογλυκαμινών, προφανώς. είναι μια παθητική διαδικασία. Ένα άλλο πράγμα είναι ότι στη διαδικασία απορρόφησης ηπαρίνης όταν έρχεται σε επαφή με την βλεννογόνο μεμβράνη του γαστρεντερικού σωλήνα υπάρχει μερική αποθείωση σημαντικού μέρους της ληφθείσας δόσης του φαρμάκου. Ως αποτέλεσμα της μερικής αποθείωσης της ηπαρίνης στον γαστρεντερικό σωλήνα, η αντιπηκτική της δράση μειώνεται. Αλλά το πιο σημαντικό, η αποθειωμένη ηπαρίνη χάνει τη συγγένεια για τις μεμβράνες ενδοθηλιακών κυττάρων και το μεγαλύτερο μέρος της παραμένει στην κυκλοφορία του αίματος. Η ηπαρίνη που κυκλοφορεί στο αίμα συλλαμβάνεται εύκολα από το ήπαρ, όπου καταστρέφεται από τη δράση της ηπαρινάσης και εκκρίνεται εν μέρει από τα νεφρά σε αμετάβλητη ή αποπολυμερισμένη μορφή. Έτσι, όταν λαμβάνεται ηπαρίνη κανονικά ή χαμηλού μοριακού βάρους από το στόμα, ως αποτέλεσμα μερικής αποθειώσεως, η αντιθρομβωτική της δραστικότητα μειώνεται και η αποβολή από το σώμα επιταχύνεται σημαντικά. Ως εκ τούτου, για θεραπεία από το στόμα με ηπαρίνη, ήταν απαραίτητο να δημιουργηθεί μια ειδική φαρμακευτική μορφή ηπαρίνης, η οποία θα επιταχύνει την απορρόφησή της και έτσι θα μειώνει τον βαθμό της αποθείωσης αυτής. Αυτές οι δοσολογικές μορφές ηπαρίνης για χορήγηση από του στόματος στη δεκαετία του '80 -90 δημιουργήθηκαν στις ΗΠΑ, την Ιαπωνία, τη Γερμανία και την Ιταλία, ωστόσο, για άγνωστους λόγους, μόνο το sulodexide του φαρμάκου έχει βρει κλινική χρήση.

Παρά την εμφάνιση κατά τα τελευταία χρόνια των διαφόρων φαρμάκων titromboticheskih, κλινική σε-rniya συμβατικό ηπαρίνη παραμένει αρκετά ευρύ: πρόληψη και θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων, θεραπεία της οξείας πνευμονικής εμβολής, ασταθής στηθάγχη, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, περιφερική θρόμβωση, ισχαιμική (θρομβοεμβολικής) αποπληξίας, και ορισμένα άλλα νόσων και καταστάσεων. Με προφυλακτική ηπαρίνη χρησιμοποιείται ευρέως στην ορθοπεδική, χειρουργική, νευρολογικές και ιατρικών ασθενείς σε κίνδυνο για βαθιά φλεβική θρόμβωση (και ως εκ τούτου ΡΕ), σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, καθώς και κατά τη διάρκεια λειτουργιών χρησιμοποιώντας την μηχανή καρδιάς-πνευμόνων ( Πίνακας 7).

Για θεραπευτικούς σκοπούς, η θεραπεία με ηπαρίνη χρησιμοποιείται συνήθως σε περιπτώσεις όπου η θρομβολυτική θεραπεία είναι αναποτελεσματική (για παράδειγμα, σε ασταθή στηθάγχη) ή δεν είναι διαθέσιμη.

Επί του παρόντος, υπάρχουν τρεις τρόποι συνταγογράφησης της κανονικής ηπαρίνης: 1) υποδόρια. 2) ενδοφλέβια διαλείπουσα; 3) συνεχής ενδοφλέβια.

Η υποδόρια χορήγηση ηπαρίνης σε μικρές ή μεσαίες δόσεις, κατά κανόνα, χρησιμοποιείται για προφυλακτικούς σκοπούς. Απαιτούνται μικρές δόσεις ηπαρίνης (10 000-15 000 IU / ημέρα) για την πρόληψη της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων και κατά συνέπεια των θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε ασθενείς με γενικό χειρουργικό προφίλ. Η πρώτη δόση ηπαρίνης (5000 IU) χορηγείται 2 ώρες πριν από τη θεραπεία και στη συνέχεια χορηγούνται 5.000 IU κάθε 8 ή 12 ώρες για περίοδο έως και 7 ημερών και είναι επιθυμητό να ληφθούν οι πρώτες 2 ημέρες από την έναρξη της πλήρους ανάκτησης της κινητικής δραστηριότητας του ασθενούς. Ορισμένοι χειρουργοί περιορίζονται στην υποδόρια χορήγηση 3 500 IU ηπαρίνης 3 φορές την ημέρα. Η παρακολούθηση της θεραπείας με μικρές δόσεις ηπαρίνης δεν απαιτείται, εκτός εάν ο ασθενής έχει ένδειξη για ιστορικό αιμορραγικής διάθεσης.

Πίνακας 2 Οι κύριες ενδείξεις για το διορισμό της ηπαρίνης στην καρδιολογία

1. Οξεία PEH (θεραπεία)

2. Ασταθής στηθάγχη (θεραπεία)

3. Βαθιά φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων (πρόληψη και θεραπεία)

4. Οξικός ΜΙ (προσθήκη στη θρομβολυτική θεραπεία, πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο)

5. Αγγειοπλαστική στεφανιαίας μπαλονιού (πρόληψη της επανέμφραξης στις πρώτες ώρες ή ημέρες)

6. Μεταβατικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (θεραπεία σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας της ασπιρίνης και άλλων φαρμάκων)

7. Οξεία θρομβοεμβολική αιμορραγία καρδιογενούς προέλευσης (θεραπεία, για παράδειγμα, ασθενών με κολπική μαρμαρυγή ή προσθετικές καρδιακές βαλβίδες)

8. Άλλη αρτηριακή και φλεβική θρόμβωση (θεραπεία και πρόληψη)

Η υποδόρια χορήγηση του μέτριες δόσεις ηπαρίνης (10 000-15 000 U κάθε 12 ώρες ή 7000-10 000 IU κάθε 8-10 ημέρες υπό την επίβλεψη του aPTT χρησιμοποιείται συνήθως ως ένα προφυλακτικό μέτρο σε ορθοπεδικές, γυναικολογικές ή ουρολογικές ασθενείς με υψηλό κίνδυνο για θρόμβωση των βαθειών φλεβών. Οι μέσες δόσεις ηπαρίνης συνταγογραφούνται σε αυτούς τους ασθενείς μετά από χειρουργική επέμβαση, αλλά μερικοί χειρουργοί συστήνουν να χορηγηθούν 5.000 U του φαρμάκου υποδορίως 2 ώρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Προκειμένου να αποφευχθούν θρομβοεμβολικές επιπλοκές, οι μέσες δόσεις ηπαρίνης συνταγογραφούνται με τη μορφή πορείας 3-10 ημερών μετά από φλεβική θρόμβωση ή την οξεία περίοδο εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Τα αποτελέσματα των πρόσφατα ολοκληρωμένων μελετών δεν αποκλείουν τη θεραπευτική αποτελεσματικότητα της ηπαρινικής θεραπείας με τη μορφή υποδόριων ενέσεων υπό τον έλεγχο του APTT με ασταθή στηθάγχη και βαθιά φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων. Έτσι, ο D. Hirsch et al (1996) χρησιμοποίησε υποδόριες ενέσεις κανονικής ηπαρίνης για την αρχική θεραπεία βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων. Η πρώτη δόση της ηπαρίνης στα 500 μονάδες / kg την ημέρα σε 3 ενέσεις (σε 167 cd / kg) σε διαστήματα των 8 ωρών ηπαρίνης ενέσεις πραγματοποιήθηκαν σε 6 14 και 22 ώρες, τα δείγματα αίματος για τον προσδιορισμό του ΑΡΤΤ -. Στη μέση του διαστήματος δόσης, t. ε. στις 2, 10 και 18 ώρες. Για την επιλογή της δόσης ηπαρίνης, ανάλογα με το μέγεθος της ΑΡΤΤ, χρησιμοποιήθηκε το νομόγραμμα που παρουσιάζεται στον πίνακα 2. 3

Αναστολείς θρομβίνης

Οι αναστολείς θρομβίνης χρησιμοποιούνται στη σύγχρονη ιατρική για αποκατάσταση μετά από καρδιαγγειακές επεμβάσεις, κυρίως μετά από χειρουργική επέμβαση στεφανιαίας παράκαμψης.

Κατά τη διάρκεια της περιόδου αναγέννησης μετά από χειρουργική επέμβαση, ο κίνδυνος θρόμβωσης, ένα σύνδρομο που μπορεί να είναι θανατηφόρο λόγω της δέσμευσης μεγάλων και σημαντικών οδών αίματος, αυξάνεται απότομα.

Για την πρόληψη επιπλοκών ή θανάτου που σχετίζονται με θρόμβωση, οι ειδικοί χρησιμοποιούν διάφορους έμμεσους αναστολείς θρομβίνης. Αποτρέπουν την παραγωγή αυτής της ουσίας, δεν της επιτρέπουν να αποφράξει τα αιμοφόρα αγγεία και να οδηγήσει σε περιορισμό της ισχύος της καρδιάς ή των πνευμόνων.

Ωστόσο, η κατηγορία των έμμεσων αντιπηκτικών είναι παρωχημένη. Αυτό το άρθρο επικεντρώνεται στην τρέχουσα γενιά θεραπειών θρόμβωσης, οι οποίες είναι πιο επιλεκτικές.

Μειονεκτήματα των παραδοσιακών αντιπηκτικών

Από την εφεύρεση της χειρουργικής επέμβασης στεφανιαίας παράκαμψης, και επομένως της εξάπλωσης της θρόμβωσης, χρησιμοποιήθηκαν έμμεσα αντιπηκτικά. Βασίζονται στη δράση της ηπαρίνης και των ηπαρινοειδών.

Αυτή η κατηγορία φαρμάκων, αν και βοηθά στην καταπολέμηση της παραγωγής αιμοπεταλίων, αποτρέποντας το σχηματισμό θρόμβων αίματος, και ταυτόχρονα έχει πολλά μειονεκτήματα.

Τα ακόλουθα μειονεκτήματα της κατηγορίας της ηπαρίνης διακρίνονται:

1. Τα φάρμακα που είναι άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης δεν είναι ικανά να επηρεάσουν τα αιμοπετάλια που σχετίζονται με τον θρόμβο ινώδους. Οδηγούν στην καταστροφή ενός θρόμβου, αλλά δεν έχουν χρόνο να εξαλείψουν τα ίδια τα επικίνδυνα κύτταρα. Ως αποτέλεσμα, τα υποδεικνυόμενα αιμοπετάλια απελευθερώνονται και μπορούν να οδηγήσουν σε εκ νέου απόφραξη των αγγείων. Για να αποφευχθούν επιπλοκές, μετά τη χρήση ηπαρίνης, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά για κάποιο χρονικό διάστημα.
2. Η ηπαρίνη δεν λειτουργεί καλά εάν ο ασθενής έχει διαταραχθεί στην παραγωγή της αντιθρομβίνης ΙΙΙ από το σώμα. Μια τέτοια απόκλιση μπορεί να εμφανιστεί ως κληρονομική και σε πολλούς ασθενείς με καρδιαγγειακές παθήσεις είναι προσωρινή, προκαλούμενη από μακροχρόνια θεραπεία με φάρμακα ηπαρίνης. Σε σχέση με αυτό το χαρακτηριστικό, η ηπαρίνη δεν μπορεί να εξαλείψει τους υπάρχοντες θρόμβους αίματος καθόλου.
3. Ορισμένες πρωτεΐνες πλάσματος που περιέχονται στο ανθρώπινο σώμα μειώνουν σημαντικά την επίδραση της χρήσης μιας ξεπερασμένης κατηγορίας πηκτικών.

Όλες αυτές οι αδυναμίες οδηγούν στο γεγονός ότι, παρά τις σύγχρονες μεθόδους αντιθρομβωτικής θεραπείας, η πιθανότητα θανάτου μετά από σοβαρές χειρουργικές επεμβάσεις στην καρδιά παραμένει στο επίπεδο του 25-50%.

Για να μειωθεί αυτό το ποσοστό, οι ειδικοί στον τομέα της ιατρικής και των φαρμακευτικών προϊόντων για μεγάλο χρονικό διάστημα ανέπτυξαν πιο προηγμένα ανάλογα.

Ήταν δυνατή η δημιουργία άμεσων αντιπηκτικών χωρίς αυτές τις ανεπάρκειες το 1955, αλλά η πλήρης χρήση τους άρχισε μόνο στη στροφή της δεκαετίας του 2000.

Η παρούσα γενιά αναστολέων θρομβίνης: χαρακτηριστικά σύνθεσης και εφαρμογής

Ένας νέος άμεσος αναστολέας θρομβίνης βασίζεται στη δράση της φυσικής (δηλαδή φυσικής) ιρουδίνης. Αυτή είναι μια ουσία που περιέχεται στο σάλιο ορισμένων ειδών βδέλλες.

Τον 20ο αιώνα, χρησιμοποιώντας τεχνικές DNA, ήταν δυνατό να δημιουργηθεί μια τροποποιημένη τεχνητή ιρουδίνη, η οποία δεν διαφέρει από τη φυσική. Μετά από αυτό, η ουσία άρχισε να δοκιμάζεται σε εργαστηριακές συνθήκες.

Η ιρουδίνη έδειξε τις ακόλουθες θετικές ιδιότητες όταν χρησιμοποιούσαν άμεσους αναστολείς θρομβίνης ως φάρμακα:

1. Δυνατότητα έκθεσης σε θρομβίνη που σχετίζεται με ινώδες. Τώρα ακόμη και τα αιμοπετάλια που βρίσκονται σε θρόμβους ινώδους σταματούν την αρνητική τους επίδραση στα αγγεία, δεν απελευθερώνουν και δεν οδηγούν σε επαναλαμβανόμενη θρόμβωση.
2. Η δράση των φαρμάκων δεν εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς. Ακόμη και αν παράγει ανεπαρκώς αντιθρομβίνη τρίτου τύπου λόγω κληρονομικής προδιάθεσης ή των επιδράσεων της θεραπείας, η ιρουδίνη συμβάλλει στην αναστολή της θρομβίνης στον ίδιο βαθμό.
3. Ακόμη και με την παρουσία πρωτεϊνών πλάσματος, η ιρουδίνη συνεχίζει τη δράση της, καθώς δεν τείνει να δεσμεύεται με αυτές, όπως η ηπαρίνη.

Έτσι, η νέα γενιά φαρμάκων έχει άμεσο αποτέλεσμα και μπορεί επιλεκτικά να δράσει σε όλες τις πηγές θρομβίνης, συμπεριλαμβανομένων των κρυμμένων, που σχετίζονται με θρόμβους ινώδους. Όταν χρησιμοποιείται αυτός ο τύπος ουσίας, ο κίνδυνος θανάτου λόγω επαναλαμβανόμενης θρόμβωσης τείνει στο μηδέν.

Τα μειονεκτήματα των σύγχρονων μέσων

Η νέα γενιά φαρμάκων, τα οποία ονομάζονται άμεσοι αναστολείς θρομβίνης, έχει ένα μεγάλο μειονέκτημα - υψηλό κόστος. Μια πορεία θεραπείας 3 ημερών (η μέση περίοδος αποκατάστασης για θρόμβωση) θα κοστίσει το ιατρικό ίδρυμα $ 1000.

Αν και το κόστος της πορείας είναι υψηλό, στην πραγματικότητα, το κόστος ιατρικής κλινικής κατά τη χρήση της ιρουδίνης και των αναλόγων της μπορεί να είναι χαμηλότερο από ό, τι στην περίπτωση της ηπαρίνης.

Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι μετά τη χορήγηση των παρασκευασμάτων ιρουδίνης, οι επιπλοκές εμφανίζονται λιγότερο συχνά, σχεδόν ποτέ δεν υπάρχει ανάγκη για επαναλαμβανόμενη θεραπεία.

Η ηπαρίνη δεν μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης επαναπρόσληψης και μετά τη χρήση του, ο ασθενής μπορεί να υποστεί και πάλι απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων. Η αντιμετώπιση αυτών των επιπλοκών αποδεικνύεται μερικές φορές πιο δαπανηρή από ότι αρχικά με τη χρήση ιρουδίνης.

Χαρακτηριστικά της ιρουδίνης και των αναλόγων της

Υπάρχουν αρκετά σημαντικά φάρμακα της νέας γενιάς, τα οποία είναι άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης. Αυτό δεν είναι μόνο η τεχνητή ηπαρίνη, αλλά και τα παράγωγά της, καθώς και τα συνθετικά ανάλογα.

Όλες οι ενώσεις διαφέρουν ως προς τον βαθμό δράσης, τη σοβαρότητα των παρενεργειών, τον κίνδυνο επανα-θρόμβωσης. Παρακάτω υπάρχουν τέσσερις κύριες ουσίες, μερικές από τις οποίες χρησιμοποιούνται ενεργά ως κύρια ή επικουρική θεραπεία για τη θρόμβωση.

Hirudin

Η γιρουδίνη θεωρείται ο καλύτερος αναστολέας της θρομβίνης. Έχει συγκεκριμένη επίδραση σε αυτή την ουσία: την πρόληψη της παραγωγής θρομβίνης και την καταστροφή των υφιστάμενων θρόμβων, η ιρουδίνη δεν επηρεάζει παρόμοια μόρια σύνθεσης.

Λόγω αυτού, η ικανότητα πήξης του αίματος δεν μειώνεται και ο ασθενής δεν υποφέρει από αυξημένη εσωτερική ή εξωτερική αιμορραγία.

Το φάρμακο μπορεί να χρησιμοποιηθεί από το στόμα, αλλά στην περίπτωση αυτή, το αποτέλεσμα θα είναι σχεδόν αόρατο. Η εισαγωγή μιας φλέβας στο μυ ή κάτω από το δέρμα είναι βέλτιστη.

Λόγω της παρουσίας αρκετών εφαρμογών, το εργαλείο είναι κατάλληλο για πολλούς τύπους ασθενών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με δερματικές αλλεργίες ή μυϊκά προβλήματα.

Το φάρμακο παραμένει στο αίμα για έως και 6 ώρες, αν και κατά μέσο όρο η επίδρασή του διαρκεί 4 ώρες. Η δράση γίνεται αισθητή μέσα σε μισή ώρα μετά τη χορήγηση. Μετά από 8-18 ώρες, οι τιμές της θρομβίνης επιστρέφουν στο φυσιολογικό, ενώ ο κίνδυνος επαναπρόσληψης τείνει να είναι μηδενικός.

Οι ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία πρέπει να μειώσουν τη δόση του φαρμάκου, διότι λόγω της νεφρικής ανεπάρκειας η ιρουδίνη εξαλείφεται πιο αργά από το σώμα.

Hirugen

Το Hirugen είναι ένα συνθετικό ανάλογο της ιρουδίνης. Αν και διακρίνεται από την ικανότητά του να αποτρέπει την απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων με θρομβίνη και συγχρόνως να μην εξασθενεί την πήξη του αίματος, η ουσία έχει χαμηλή αποτελεσματικότητα.

Ο βαθμός καταπολέμησης της θρομβίνης είναι χαμηλός και, σύμφωνα με τους ειδικούς, μπορεί να είναι ανεπαρκής για να σωθεί η ζωή του ασθενούς. Για το λόγο αυτό, η χειρουργική δεν χρησιμοποιείται στην ιατρική πρακτική. Η ουσία δεν πέρασε ούτε καν τις κλινικές δοκιμές.

Hirulog

Το Hirulog είναι πρωτεΐνη τεχνητής προέλευσης. Η αποτελεσματικότητα της ουσίας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη δόση, πράγμα που σας επιτρέπει να προσαρμόσετε την επίδραση της ένωσης στα χαρακτηριστικά του αίματος.

Η εν λόγω ουσία είναι 30% πιο αποτελεσματική από την ηπαρίνη. Σε κλινικές δοκιμές, διαπιστώθηκε ότι η ένωση σε 77% των περιπτώσεων προκαλεί βελτίωση της κατάστασης ενός ασθενούς με έμφραγμα του μυοκαρδίου 90 λεπτά μετά τη χορήγηση. Με παρόμοια χρήση, η ηπαρίνη βοηθά μόνο στο 47% όλων των περιπτώσεων.

Το Hirulog μπορεί να προκαλέσει αυξημένη αιμορραγία, αλλά είναι δύο φορές πιο σπάνια από την παραδοσιακή ηπαρίνη.

Οι επιπλοκές μετά την εισαγωγή του συνθετικού αναλόγου της ιρουδίνης εμφανίζονται μόνο στο 3% των περιπτώσεων, ενώ η ηπαρίνη δίνει ένα ποσοστό 11% με χορήγηση βλωμού. Μιλάμε για επιπλοκές αιμορραγικού τύπου.

Δυστυχώς, εκτός από αυτά, ο χειρουργός μπορεί επίσης να προκαλέσει αιματουρία και σοβαρή αιμορραγία, η οποία απαιτεί μεταγγίσεις αίματος. Αν και η συχνότητα εμφάνισης της τελευταίας παρενέργειας είναι μόνο 3,7%.

Argatroban

Το Argatroban είναι ένα πολυπεπτίδιο. Είναι ένας αναστρέψιμος αναστολέας της θρομβίνης. Μελέτες που διεξήχθησαν σε εθελοντές έδειξαν ότι η ουσία είναι καλά ανεκτή από τους ασθενείς και η προσαρμογή των δόσεων μπορεί να αυξήσει ή να μειώσει την αντιπηκτική δράση.

Το φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως. Η διάρκεια της δράσης του είναι 1 ώρα. Παρά το γεγονός ότι η ουσία αναστέλλει την παραγωγή θρομβίνης, η οποία είναι υπεύθυνη για την πήξη του αίματος, δεν υπάρχει αύξηση της αιμορραγίας μετά την εφαρμογή.

Σε ασθενείς με στηθάγχη, το φάρμακο μπορεί να μειώσει το επίπεδο του ινωδοπεπτιδίου και να εξαλείψει τον πόνο. Ωστόσο, σε 23% των περιπτώσεων, οι ασθενείς είχαν μια δεύτερη επίθεση στηθάγχης, η οποία σχετίζεται με τη χρήση υψηλών δόσεων αγκρατροβάνης.

Στο έμφραγμα του μυοκαρδίου, το argatroban εμφάνισε καλύτερα αποτελέσματα από την ηπαρίνη. Ενώ η ηπαρίνη προκαλεί σοβαρή αιμορραγία σε κάθε δέκατο ασθενή, οι χαμηλές δόσεις της εν λόγω ουσίας έχουν ως αποτέλεσμα μόνο το 2,6% των περιπτώσεων, δηλαδή σχεδόν 4 φορές λιγότερες.

Αυτή η ουσία χρησιμοποιείται συνήθως ως συμπλήρωμα στη θεραπεία της ηπαρίνης. Αυτό σας επιτρέπει να μειώσετε τη δόση του τελευταίου και να μειώσετε την πιθανότητα επικίνδυνης αιμορραγίας.

Τα αντιπηκτικά θα πρέπει να επιλέγονται με βάση την κατάσταση του ασθενούς, λαμβάνοντας υπόψη πιθανές επιπλοκές και παρενέργειες. Συνιστάται να χρησιμοποιείται νέος αναστολέας θρομβίνης σε περιπτώσεις που η αποτελεσματικότητα της ηπαρίνης είναι πιθανό να μειωθεί και επίσης εάν ο ασθενής βρίσκεται σε ιδιαίτερα σοβαρή κατάσταση.

Η θεραπεία πρέπει επίσης να λαμβάνει υπόψη την πιθανότητα εμφάνισης της επαναστροφής. Εάν υπερβαίνει ένα ορισμένο ποσοστό, οι γιατροί πρέπει να στραφούν σε απευθείας αντιπηκτικά.

Η χρήση άμεσων αναστολέων θρομβίνης αυξάνεται σταδιακά. Θα ανατεθούν όλο και περισσότερο, και καθώς μειώνεται η τιμή των φαρμάκων.