Η φαινυλινίνη αναστέλλει τη δραστικότητα των συστατικών του συμπλόκου προθρομβίνης που σχηματίζεται στο ήπαρ. Η δραστική φαρμακευτική ουσία της φαρμακευτικής ουσίας - φαινενδιόνης, εκτός από την αντιπηκτική δράση, μειώνει την περιεκτικότητα των λιπιδίων.
Το φάρμακο είναι διαθέσιμο με τη μορφή δισκίων, μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο σπίτι για τη θεραπεία και πρόληψη ασθενειών που προκαλούνται από το σχηματισμό θρόμβων αίματος. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας θα πρέπει να παρακολουθούνται δείκτες προθρομβίνης.
Η μέση τιμή ενός φαρμάκου από έναν ουκρανικό κατασκευαστή είναι περίπου 200 ρούβλια. Οι ανασκοπήσεις της φαινυλίνης δείχνουν καλή αποτελεσματικότητα του φαρμάκου. Οι ασθενείς λένε ότι οι βέλτιστες παράμετροι της πήξης του αίματος μπορεί να διατηρηθεί στη σωστή επιλογή της δόσης για μια συγκεκριμένη ασθένεια, αλλά το φάρμακο συχνά προκαλεί ρινική αιμορραγία, υποδόρια αιμάτωμα.
Φαρμακολογικές ιδιότητες
Κατά τη διαδικασία της πήξης του αίματος εμπλέκει ουσία (προθρομβίνης, F VII, IX, Χ), η οποία δεν είναι δυνατή η σύνθεση Κ Το φάρμακο απορροφάται ταχέως χωρίς βιταμίνες, υπερνικά το φράγμα μεταξύ του αίματος και του ήπατος συσσωρεύονται σε ιστούς.
Το φάρμακο εμποδίζει τη σύνθεση της δραστικής μορφής βιταμίνης Κ, ως αποτέλεσμα, η παραγωγή παραγόντων πήξης μειώνεται, ο χρόνος προθρομβίνης και θρομβοπλαστίνης παρατείνεται.
Το συκώτι περιέχει μια παροχή βιταμίνης Κ, έτσι η δράση της φαινυλίνης αναπτύσσεται αργά. Η μείωση των παραγόντων πήξης είναι πιο έντονη μετά από 30 ώρες.
Ενδείξεις χρήσης
Το φάρμακο Fenilin προορίζεται για την πρόληψη και θεραπεία:
- Θρομβοφλεβίτιδα.
- TELA.
- Μετεγχειρητική θρόμβωση.
- Εγκεφαλικό επεισόδιο.
- Θρομβοεμβολικές επιπλοκές μετά από καρδιακή προσβολή.
Για συνεχή χρήση, το φάρμακο συνταγογραφείται μετά από προσθετικά αιμοφόρα αγγεία, καρδιακές βαλβίδες, τοποθέτηση στεντ.
Αντενδείξεις
Ιατρική για τη μείωση σχηματισμού θρόμβων δεν λαμβάνουν κατά την έμμηνο ρύση, την εγκυμοσύνη, θηλασμός, αναιμία, μετά την πρόσφατη χειρουργική επέμβαση ή τον τοκετό.
Το φάρμακο αντενδείκνυται εντελώς σε:
- Ανευρύσματα.
- Αιμορροφιλία, δυσλειτουργία αιμοπεταλίων.
- Αιμορραγική διάθεση.
- Κίρρωση του ήπατος.
- Αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα.
- Ηπατική δυσλειτουργία.
- Φλεγμονή του περικαρδίου.
- Ελκυστικές αλλοιώσεις του πεπτικού σωλήνα.
- Κακοήθεις όγκοι.
Fenilin, σύμφωνα με τις οδηγίες που έχουν δοθεί σε έναν ασθενή με το επίπεδο προθρομβίνης σε 70% για εκείνους που δεν έχουν την ευκαιρία να δοκιμαστούν ή ανεξάρτητα παρακολούθηση των παραμέτρων πήξης.
Με την ηλικία αυξάνεται η ευαισθησία στην αντιπηκτική δράση. Για να μειώσετε τον κίνδυνο αιμορραγίας, ιδιαίτερα προσεκτικά, πρέπει να πάρετε τη δόση των ηλικιωμένων ασθενών.
Παρενέργειες
Με λάθος δόση, η μακροχρόνια χρήση μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία του πεπτικού σωλήνα, αιμορραγία στους μύες, κολπική αιμορραγία. Για να αποφευχθούν σοβαρές συνέπειες, εξετάζεται τακτικά το αίμα για το ρυθμό σχηματισμού θρόμβου (INR).
Σε σπάνιες περιπτώσεις, το επίπεδο των ηπατικών ενζύμων αυξάνεται, εμφανίζεται ίκτερος.
Τα όργανα της πεπτικής οδού στο χάπι συχνά αντιδρούν με ναυτία, διάρροια, έμετο. Πολύ σπάνια, η λήψη του φαρμάκου διακόπτει την αιματοποίηση του μυελού των οστών. Ο αριθμός των κοκκιοκυττάρων, των λευκοκυττάρων μειώνεται.
Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονται με τη θεραπεία με Finilin είναι:
- Αλλεργικές αντιδράσεις στο δέρμα.
- Πονοκέφαλος
- Απλή αιμορραγία από το στόμα, τη μύτη.
- Μια μικρή ποσότητα αίματος στα ούρα.
Είναι σημαντικό! Μεγάλες δόσεις αλκοόλ σε συνδυασμό με Finilin υπερφορτώνουν το ήπαρ, μπορούν να προκαλέσουν κίρρωση και τοξική ηπατίτιδα.
Αλληλεπίδραση φαρμάκων
Δράση μειώσει fenilina: βαρβιτουρικά, μεπροβαμάτη, φάρμακα που αυξάνουν ρυθμό παραγωγής ούρων και εξουδετερώθηκε με υδροχλωρικό οξύ, βιταμίνες C και Κ, από του στόματος αντισυλληπτικά, ginseng και βαλσαμόχορτο.
Η χρήση του φαρμάκου με ΜΣΑΦ, ασπιρίνη, αντιβιοτικά πενικιλλίνης, αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας. Δράση fenilina αυξάνουν: θρομβολυτικά, ναρκωτικά αναλγητικά, αντιβιοτικά, στεροειδή, ομεπραζόλη, μετρονιδαζόλη, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αγγελική, φασκόμηλο, ginkgo biloba.
Ο ασθενής πρέπει να ενημερώσετε το γιατρό αυτό το φάρμακο που χρειάζεται για να πάρει ένα fenilina δόση και να διαβουλεύεται κατά την επιλογή συμπλέγματα βιταμινών, φαρμακευτικά φυτά.
Τρόπος χρήσης
Η ημερήσια ποσότητα φαρμάκου για κάθε ασθενή επιλέγεται ξεχωριστά, λαμβάνοντας υπόψη τους δείκτες της INR.
Ξεκινήστε τη θεραπεία με μια μικρή δόση 0,12-0,18 g, η οποία χωρίζεται σε 3-4 δόσεις. Τη δεύτερη ημέρα, η ποσότητα του φαρμάκου μειώνεται στα 0,09-0,15 g, στη συνέχεια λαμβάνεται σε 0,03-0,06 g σε δύο δόσεις. Η ημερήσια δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 0,2 γραμμάρια. Η δοσολογία μπορεί να διαφέρει από το επίπεδο της προθρομβίνης. Το PTI διατηρείται στο 40-60%. Ένας δείκτης μικρότερος από 40% θεωρείται επικίνδυνος και το φάρμακο ακυρώνεται.
Για την πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών λαμβάνετε 0,03 g ημερησίως. Η φενιλίνη, όπως υποδεικνύεται από τις οδηγίες χρήσης, με οξεία θρόμβωση συνιστάται να λαμβάνεται με ηπαρίνη. Η αντιπηκτική θεραπεία πραγματοποιείται με υποχρεωτική μελέτη του ρυθμού σχηματισμού θρόμβου. Στην απόφαση για την ακύρωση του φαρμάκου, η δόση μειώνεται σταδιακά. Το φάρμακο πρέπει να ακυρωθεί λίγες ημέρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
Μην αλλάζετε τη δόση μόνοι σας. Η υπερδοσολογία εκδηλώνεται με αιμορραγία και αιμορραγία. Ο χρόνος προθρομβίνης κανονικοποιείται με τη χορήγηση βιταμίνης Κ. Σε περίπτωση μαζικής αιμορραγίας, χρησιμοποιείται πλάσμα.
Χαρακτηριστικά εφαρμογής
Κατά τη διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας, είναι απαραίτητο να αποφεύγονται οι ενδομυϊκές ενέσεις, να περιορίζονται τα επαγγέλματα στα τραυματικά σπορ.
Θα πρέπει να επικοινωνήσετε με το γιατρό σας εάν αντιμετωπίσετε τα ακόλουθα συμπτώματα:
- Αιμορραγία
- Μαύρα περιττώματα χρώματος.
- Αίμα στα ούρα.
- Άφθονη εμμηνόρροια.
- Στίγματα στο περιτόναιο, γοφούς.
- Αιματώματα που εμφανίζονται χωρίς αιτία.
Η επίδραση της φαινυλίνης επηρεάζει ορισμένα τρόφιμα. Εξαιρούνται από τη διατροφή εντελώς δεν είναι απαραίτητο, μόνο για να μειωθεί η κατανάλωση.
Πολλή βιταμίνη Κ βρίσκεται στα πράσινα λαχανικά: σπανάκι, νεροκάρδαμο, πράσινο μπιζέλι, λάχανο, μπρόκολο. Είναι απαραίτητο να περιοριστεί:
- Πράσινο και μαύρο τσάι.
- Σόγια και ελαιόλαδο.
- Μοσχαράκι, αρνί.
- Ήπαρ βοείου κρέατος
- Φράουλες, βακκίνια.
- Μαϊντανός, πράσινο και κρεμμύδια.
Αναλόγων
Εγγραφείτε με έναν γιατρό που εργάζεται στην πόλη σας μπορεί να είναι απευθείας στην ιστοσελίδα μας.
Το Sincumar έχει τις ίδιες αντενδείξεις, μορφή απελευθέρωσης και παρενέργειες. Κατά την εφαρμογή, πρέπει να ληφθεί μέριμνα. Το φάρμακο είναι 2,5 φορές ακριβότερο από το Fenilin.
Παρόμοια, η βαρφαρίνη είναι λιγότερο τοξική, αλλά απαιτείται παρακολούθηση της πήξης και προσαρμογή της δοσολογίας. Το φάρμακο παράγεται στη Δανία, τη Ρωσία, τις χώρες της Βαλτικής, διαφέρει στο κόστος. Πολλοί ασθενείς προτιμούν δανικά δισκία. Η τιμή του Warfarin Nycomed 2,5 αριθμό 100 περίπου 180 ρούβλια.
Το Xarelto είναι ένας διαφορετικός μηχανισμός δράσης, αναστέλλει το ένζυμο που ενεργοποιεί την προθρομβίνη. Το Xarelto προκαλεί επίσης ανεπιθύμητες ενέργειες, αλλά έχει λιγότερες αντενδείξεις, είναι συμβατό με σχεδόν όλα τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται συνήθως. Κατά την εφαρμογή δεν απαιτείται η παρακολούθηση δεικτών πήξης. Το μόνο μειονέκτημα είναι η υψηλή τιμή. 100 χάπια κοστίζουν περίπου 9 χιλιάδες ρούβλια.
Δεν συνιστάται η αλλαγή του φαρμακευτικού προϊόντος χωρίς συμβουλές. Αν πρέπει να αντικαταστήσετε την Fenilina, ο γιατρός επιλέγει ανάλογα και τη δοσολογία. Για τους περισσότερους ασθενείς, το Xarelto δεν είναι διαθέσιμο λόγω κόστους.
Τι είναι καλύτερο φαινυλινίνη ή βαρφαρίνη; Και τα δύο φάρμακα δρουν με τον ίδιο τρόπο, η θεραπεία πραγματοποιείται με υποχρεωτικό έλεγχο της πήξης.
Το πρόβλημα της επιλογής αντιπηκτικού για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή
E.L. Dolgova, Ι.Μ. Sokolov, Yu.G. Schwarz, Ιατρικό Πανεπιστήμιο του Saratov, Ιατρικό Πανεπιστήμιο του Saratov V.I. Razumovsky Υπουργείο Υγείας της Ρωσίας
Η αναθεώρηση αυτή συνοψίζει τη βιβλιογραφία σχετικά με το πρόβλημα των θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή μη βαλβιδική, οι ιδιαιτερότητες της αντιπηκτικής αγωγής σε αυτή τη νόσο και τα προβλήματα που προκύπτουν κατά την επιλογή ενός φαρμάκου για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου.
Κολπική μαρμαρυγή: σχετικότητα
Η κολπική μαρμαρυγή (AF) είναι η συνηθέστερη αρρυθμία στην κλινική πρακτική, αντιπροσωπεύοντας περίπου το ένα τρίτο των νοσηλείων για καρδιακές αρρυθμίες [1,2]. Η συχνότητα εμφάνισής του στο γενικό πληθυσμό είναι 1-2%. και αυτό το ποσοστό είναι πιθανό να αυξηθεί τα επόμενα 50 χρόνια [3,4].
Θρομβοεμβολικές επιπλοκές της κολπικής μαρμαρυγής
Η AF σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου, εγκεφαλικού επεισοδίου και άλλων θρομβοεμβολικών επιπλοκών (TEC), επιδείνωση της ποιότητας ζωής, μειωμένη ανοχή στην άσκηση και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (LV). Η θνησιμότητα σε ασθενείς με AF είναι διπλασιασμένη, ανεξάρτητα από άλλους γνωστούς προγνωστικούς δείκτες θανάτου [1,5,6,7].
Ο κίνδυνος εμφάνισης ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με AF είναι 15% ετησίως και ο κίνδυνος αυξάνεται ακόμη και με ασυμπτωματική AF. [1,5,8,9]. Το ποσοστό των εγκεφαλικών επεισοδίων που σχετίζονται με την αρρυθμία στις συνολικές αιτίες των εγκεφαλικών επεισοδίων από 7 έως 37% και αυξάνεται σημαντικά στην ηλικία. Είναι γνωστό ότι κάθε τέταρτος ασθενής με κολπική μαρμαρυγή αποκαλύπτει σημεία οξείας εγκεφαλίας μετά από μαγνητική τομογραφία. Κατά συνέπεια, υπάρχει μια "αντίστροφη" σχέση μεταξύ αυτών των ασθενειών. Έτσι, η συχνότητα κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς με κρυπτογονικό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι από 8 έως 12%. Σε αυτό το πλαίσιο, συνιστάται καθημερινή παρακολούθηση του ΗΚΓ σε όλους τους ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αιτία θρομβοεμβολικών επιπλοκών της AF χωρίς βλάβη της καρδιακής συσκευής της καρδιάς είναι η θρόμβωση του αριστερού κόλπου και συχνότερα του αυτιού [10-12].
Διαστρωμάτωση του κινδύνου θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή
Η διαστρωμάτωση του κινδύνου από μελέτες σκοπιμότητας μπορεί σίγουρα να βοηθήσει στην ανακούφιση του φορτίου της AF που σχετίζεται με τον θρομβοεμβολισμό [13]. Ο προσδιορισμός των κλινικών παραγόντων που σχετίζονται με τον κίνδυνο εμφάνισης του εγκεφαλικού επεισοδίου οδήγησε στην ανάπτυξη διαφόρων κλιμάκων για την εκτίμηση της πιθανότητας εμφάνισής του. Το πιο απλό και προσαρμοσμένο στην πραγματική ζωή είναι η κλίμακα CHADS2 [13], η οποία βασίζεται στη βαθμολόγηση των παραγόντων κινδύνου σε ασθενείς με μη βαλβιδική AF. Η κλίμακα αυτή συνιστάται να χρησιμοποιηθεί για την αρχική εκτίμηση του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου σε έναν ασθενή με μη βαλβιδική AF [5].
Το 2010, τροποποιήθηκε η κλίμακα CHADS2 και προστέθηκαν πολλοί νέοι παράγοντες κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου. Μια νέα κλίμακα για την εκτίμηση του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου ονομάζεται CHA2DS2VASc [1]. CHA2DS2VASs είναι η αγγλική συντομογραφία των παραγόντων κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου, εγκεφαλικού επεισοδίου / ΤΙΑ / συστημική θρομβοεμβολή, καρδιακή ανεπάρκεια, υπέρταση, ηλικία ≥75 ετών, διαβήτη, εγκεφαλικό επεισόδιο, αγγειακής νόσου, ηλικίας 65-74 ετών και γυναικείο φύλο. Σύμφωνα με αυτή την κλίμακα, αξιολογούνται 2 σημεία: εγκεφαλικό επεισόδιο / ΤΙΑ και ηλικία ≥75 ετών. Το υπόλοιπο από τους παράγοντες κινδύνου - ηλικίας 65-74 ετών, η υπέρταση, ο διαβήτης, καρδιακή ανεπάρκεια, η παρουσία αγγειακής νόσου (έμφραγμα του μυοκαρδίου, η παρουσία των αθηρωματικών πλακών στην αορτή, περιφερική αρτηριακή νόσο, συμπεριλαμβανομένης της επαναγγείωσης, ακρωτηριασμό ή αγγειογραφικές σημάδια στένωση των αρτηριών), το γυναικείο φύλο - εκτιμάται σε ένα σημείο το καθένα.
Η κλίμακα CHA2DS2VASc συνιστάται για τους σκοπούς της διεξοδικής αναζήτησης παραγόντων κινδύνου σε ασθενείς με τιμή δείκτη CHADS2 που κυμαίνεται από 0 έως 1 βαθμός [1,5].
Πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών
Οι κύριες κατευθύνσεις της πρόληψης του εγκεφαλικού
Πολλές κλινικές μελέτες (AFASAK, SPAF I, CAFA, EAFT, BAATAF και άλλοι) επιβεβαίωσαν με βεβαιότητα την αποτελεσματικότητα της αντιθρομβωτικής θεραπείας σε ασθενείς με AF [15-19].
Μεταξύ των αντιθρομβωτικών φαρμάκων, αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες και αντιπηκτικά χρησιμοποιήθηκαν για την πρόληψη μελετών σκοπιμότητας κατά τη διάρκεια των ετών παρατήρησης. Μεταξύ των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, η χρήση ακετυλοσαλικυλικού οξέος σε διάφορες δόσεις από 50 έως 1300 mg / ημέρα ως μονοθεραπεία ήταν η πιο μελετημένη [20].
Σε 8 τυχαιοποιημένες μελέτες με συνολικά 4876 ασθενείς αξιολογήθηκαν προληπτική επίδραση της θεραπείας κατά των αιμοπεταλίων, κυρίως ASA σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο για την πρόληψη της θρομβοεμβολής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή [21]. Το πλέον ευνοϊκό αποτέλεσμα έχει καταχωρηθεί στη μελέτη SPAF-Ι, σύμφωνα με την οποία ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ΑΣΟ 325 mg / ημέρα μειώθηκε σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο κατά 42% [21]. Ο βαθμός της μείωσης του κινδύνου σε διαφορετικές κλινικές ομάδες ήταν σημαντικά διαφορετικές (94% μεταξύ των ασθενών κατάλληλο για θεραπεία με βαρφαρίνη, και μόνο το 9% των ασθενών για τους οποίους ήταν απαράδεκτη μεταχείριση με βαρφαρίνη). Επιπλέον, η ASA ήταν λιγότερο αποτελεσματική σε άτομα μεγαλύτερη των 75 ετών και δεν εμπόδιζε σοβαρά ή επαναλαμβανόμενα εγκεφαλικά επεισόδια [5].
Μεταξύ έμμεση αντιπηκτικά για την πρόληψη της μελέτης σκοπιμότητας χρησιμοποιήθηκαν: monokumariny (βαρφαρίνη sinkumar) bishydroxycoumarin (bishydroxycoumarin, neodikumarin) ινδανδιόνες (fenilin) Στην κλινική πρακτική, χρησιμοποιούνται μέχρι τώρα βαρφαρίνη και fenilin. Τα παρασκευάσματα από την ομάδα των δισκουμαρινών και των κυκλοκλομαρινών πρακτικά δεν χρησιμοποιούνται.
Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 10-15 ετών, η οποία καταχωρήθηκε πολλά νέα αντιθρομβωτικά φάρμακα: αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες (κλοπιδογρέλη, πρασουγρέλης, τικαγρελόρη, αποκλειστές γλυκοπρωτεΐνης IIb / IIIa υποδοχέα), αναστολείς του παράγοντα Xa (fondaparinux, idraparinux, rivaroxaban, apixaban), απευθείας (επιλεκτική) αναστολείς της θρομβίνης (μπιβαλιρουδίνη, dabigatran, argatroban). Αρκετές μορίων υπό κλινικές δοκιμές (otamiksaban, drotrekodin άλφα tifakodin, endoksaban, TTP889, LY517717, YM150, DU-176b, PRT-054 021).
Η ενεργός χρήση έμμεσων αντιπηκτικών για την πρόληψη μελετών σκοπιμότητας σε ασθενείς με AF δημιουργεί φυσιολογικά ένα άλλο πρόβλημα - αιμορραγικές επιπλοκές! Κατά τη συνταγογράφηση τους, η αρχή της ασφάλειας του ασθενούς πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά: απαιτείται αυστηρός κλινικός και σε ορισμένες περιπτώσεις εργαστηριακός έλεγχος.
Πριν από την έναρξη της αντιπηκτικής θεραπείας, είναι επίσης απαραίτητο να εκτιμηθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας. Ευρωπαϊκή εμπειρογνώμονες προτείνουν τη χρήση του δείκτη ΗΑδ-BLED [5], η οποία περιλαμβάνει μια αξιολόγηση των ακόλουθων δεικτών - αρτηριακή υπέρταση, το ήπαρ και τη δομή τους νεφρούς, το εγκεφαλικό επεισόδιο, την ιστορία αιμορραγία, ασταθή INR, ηλικίας άνω των 65 ετών, τη λήψη ορισμένων φαρμάκων και αλκοόλ. Μια τιμή δείκτη ≥3 υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας και απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή και προσοχή κατά τη συνταγογράφηση οποιουδήποτε αντιθρομβωτικού φαρμάκου.
Ένα σημαντικό ερώτημα παραμένει σχετικά με το χρονοδιάγραμμα για την έναρξη της αντιπηκτικής θεραπείας για το εγκεφαλικό επεισόδιο να αποτραπεί η επανάληψη του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Ατομικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, όπως οι ενδείξεις για την αντιπηκτική αγωγή, ο όγκος του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, την ηλικία, θεραπεία επαναιμάτωσης, αντιπηκτικό χαρακτηριστικά μπορούν να επηρεάσουν την απόφαση σχετικά με το πότε να αρχίσει η αντιπηκτική θεραπεία [22]. Με βάση αυτό, υπονοείται ότι αυτός ο τύπος θεραπείας μπορεί να ξεκινήσει ακόμα και τις πρώτες ημέρες μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο.
Το ενδιαφέρον για νέα φάρμακα που επηρεάζουν το σύστημα αιμόστασης αυξάνεται και η δυναμική της καταγραφής νέων ενδείξεων υπαγορεύει την τακτική ανασκόπηση των συστάσεων σχετικά με διάφορες πτυχές της αντιθρομβωτικής θεραπείας.
Στις επόμενες ενότητες αυτής της εργασίας, προσφέρεται στον αναγνώστη μια λεπτομερέστερη ανάλυση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας των βασικών φαρμάκων που χρησιμοποιήθηκαν προηγουμένως και εμφανίστηκαν σχετικά πρόσφατα με στόχο την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου σε μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή.
Βαρφαρίνη - στόματος αντιπηκτικό έμμεση δράση, καταστέλλει Κ-εξαρτώμενη σύνθεση βιταμίνης βιολογικά ενεργών μορφών ασβεστιο-εξαρτώμενης παράγοντες θρόμβωσης αίματος II, VII, IX και Χ, καθώς και πρωτεΐνες C, S και Ζ στο ήπαρ. Σε θεραπευτικές δόσεις, η βαρφαρίνη μειώνει τον ρυθμό σύνθεσης των παραγόντων πήξης κατά 30-50% και μειώνει τη βιολογική τους δραστηριότητα. Το φάρμακο λαμβάνεται μία φορά μετά το γεύμα, κατά προτίμηση ταυτόχρονα (17-19 ώρες). Η δόση της βαρφαρίνης επιλέγεται υπό τον έλεγχο του INR. Βέλτιστη όρια INR που πρέπει να επιτευχθεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας με έμμεσο antikoagu¬lyantami μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή είναι 2,0-3,0.
Μεταξύ της αντιθρομβωτικής θεραπείας για την πρόληψη της μελέτης σκοπιμότητας, η βαρφαρίνη είναι το πιο συχνά συνταγογραφούμενο φάρμακο. Ο αριθμός των διορισμών του κατά τη διάρκεια των τελευταίων 6 ετών αυξήθηκε κατά 45%. Αυτή η αναμφισβήτητη ηγεσία της βαρφαρίνης συνδέεται με την αποδεδειγμένη υψηλή αποτελεσματικότητά της σε ασθενείς με AF και υψηλό κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου [23].
Το πλεονέκτημα της βαρφαρίνης σε σύγκριση με το ASA είναι αναμφισβήτητα μεγαλύτερη μείωση υπό την επίδραση του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου και συνολικής θνησιμότητας σε ασθενείς με AF - κατά 62 και 26% αντίστοιχα [15,18,24].
Επιτυχής αποτελέσματα των μελετών σχετικά με τη χρήση της βαρφαρίνης χάλυβα λόγος για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας συνδυασμού με βαρφαρίνη και ASA στην πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή με υψηλό και χαμηλό κίνδυνο (SPAF III, AFASAK II). Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών υποδεικνύουν ότι ο συνδυασμός της βαρφαρίνης και ASA μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 36%, αλλά αυτό αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο αιμορραγίας extracranial [25,26].
Προσπαθώντας προορισμού ως εναλλακτική λύση στην βαρφαρίνη και η κλοπιδογρέλη συνδυασμοί ASA δεν ήταν επιτυχής, και ACTIVE-W μελέτη τερματίστηκε πρόωρα λόγω των εμφανών πλεονεκτημάτων της βαρφαρίνης [27]. Αυτά τα οφέλη έχουν επιτευχθεί όσον αφορά το εγκεφαλικό επεισόδιο, την εμβολή και τον καρδιαγγειακό θάνατο. Είναι ενδιαφέρον ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη συχνότητα των αιμορραγικών επιπλοκών. Ωστόσο, εάν είναι αδύνατο ανταγωνιστές εκχώρηση της βιταμίνης Κ σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας το Νοέμβριο του 2010, συνέστησε την χρήση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη) ως εναλλακτική λύση στη βαρφαρίνη στον AF [28].
Η ανάγκη διατήρησης της βέλτιστης υπο-πήξης κατά τη διάρκεια της περιόδου χρήσης της βαρφαρίνης καθορίζει την εξαιρετική σημασία του εργαστηριακού ελέγχου! Η περίπτωση ανικανότητας να εξασφαλιστεί ο εργαστηριακός έλεγχος καθίσταται ανυπέρβλητο εμπόδιο στη χρήση αντιπηκτικών.
Όλα γίνονται προσπάθειες για να διευκολύνει, βελτίωση της ποιότητας και της αποτελεσματικότητας των ελέγχων αντιπηκτικής αγωγής είναι σήμερα μειώνεται σε πολλαπλάσιο του ορισμού των επιπέδων INR που συνδέει τον ασθενή, με τη σειρά τους, έχουν την τάση να τον συγκεκριμένο εργαστήριο, δεν είναι παρά τα υφιστάμενα πρότυπα στον ορισμό του INR και την εφαρμογή των διεθνών δείκτη ευαισθησίας.
Ένας άλλος εκπρόσωπος των «παλαιών» από του στόματος αντιπηκτικών, της φαινλινίνης, ανήκει στην ομάδα ινδονηδών. Η δομή διαφέρει από τα φάρμακα της ομάδας 4-υδροξυκουμαρίνης (μονοκουμαρίνες), αλλά ο μηχανισμός δράσης είναι κοντά τους. προκαλεί υποπροθρομβιναιμία συνδέονται με την παραβίαση του σχηματισμού προθρομβίνης στο ήπαρ, και προκαλεί μια μείωση του σχηματισμού παράγοντες VII, IX, Χ Fenilin απαιτεί επίσης τη χρήση πολλαπλών (2-3) έχει ένα ασταθές αποτέλεσμα, και το πιο σημαντικό είναι εξαιρετικά τοξική (αναστολή της αιμοποίησης, ηπατοτοξικότητα). Οι ινδονησίες έχουν επίσης μια ιδιότυπη παρενέργεια - ζωγραφίζουν παλάμες πορτοκαλί, και ροζ ούρων. Τα φάρμακα αυτής της ομάδας είναι σχεδόν εκτός χρήσης παγκοσμίως λόγω της αστάθειας και της τοξικότητάς τους. Η χρήση της τελευταίας ομάδας συνιστάται μόνο αν είναι αδύνατο να χρησιμοποιηθούν μονοκουμαρίνες, οι οποίες είναι αναμφίβολα ένα μέσο της πρώτης γραμμής! Το βέλτιστο αντιπηκτικό αποτέλεσμα, μια μόνο χρήση καθορίζει τα πλεονεκτήματα της βαρφαρίνης έναντι της φαινυλινίνης.
Στη Ρωσία, η φαινιλίνη χρησιμοποιήθηκε για μεγάλο χρονικό διάστημα εξαιτίας της έλλειψης επιλογής και η βαρφαρίνη χρησιμοποιήθηκε μόνο από το 2001. Με την πάροδο των ετών, η βαρφαρίνη στη χώρα μας γρήγορα έγινε ευρέως διαδεδομένη και σχεδόν εξαφανίστηκε από την πρακτική.
Φάρμακα - μια εναλλακτική λύση στην βαρφαρίνη. Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα
Μέχρι πρόσφατα, τα μόνα από του στόματος αντιπηκτικά με καλά αποδεδειγμένη κλινική αποτελεσματικότητα σε μη βαλβιδική AF ήταν ανταγωνιστές βιταμίνης Κ, βαρφαρίνη. Ωστόσο, τα φάρμακα αυτής της ομάδας έχουν πολλά χαρακτηριστικά που εμποδίζουν σε μεγάλο βαθμό τη σωστή χρήση τους στην πράξη. Έτσι, η εξάρτηση από την επίδραση σε πολλές περιστάσεις (φύλο, ηλικία, φυλή, διατροφή, ταυτόχρονη θεραπεία, παρουσία ορισμένων ασθενειών, καθώς και ορισμένα γενετικά χαρακτηριστικά) υπαγορεύει την ανάγκη για μεμονωμένη επιλογή δόσης χρησιμοποιώντας το INR. Όπως ήδη αναφέρθηκε, η ασφάλεια της χρήσης της βαρφαρίνης απαιτεί τακτική παρακολούθηση και, αν είναι απαραίτητο, προσαρμογή της δόσης, η οποία είναι δύσκολη για ορισμένους ασθενείς. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι η έλλειψη ενός ασθενούς σε ένα θεραπευτικό "παράθυρο" είναι ακόμη πιο επικίνδυνη από την επίδρασή του από ότι η πλήρης απουσία αντιπηκτικής θεραπείας.
Ο αριθμός των ασθενών με ανεπαρκώς ελεγχόμενη INR στη Ρωσία είναι σημαντικά υψηλότερος από ό, τι στη Δυτική Ευρώπη και τις ΗΠΑ και συχνά υπερβαίνει το 50% αυτών που λαμβάνουν βαρφαρίνη. Το τελευταίο υπογραμμίζει εκ νέου τη σημασία της δυνατότητας εναλλακτικής θεραπείας.
Η έρευνα για νέα από του στόματος αντιπηκτικά που είναι αποτελεσματικά, ασφαλή και εύχρηστα επικεντρώθηκε κυρίως στους άμεσους αναστολείς της θρομβίνης και στους αναστολείς του παράγοντα Xa.
Το πρώτο φάρμακο ήταν η ximelagatran, ένας άμεσος αναστολέας της θρομβίνης (παράγοντας ΙΙα). Μελέτες των SPORTIF III και SPORTIF V προσδιόρισαν μια σταθερή δόση ximelagatran και την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της συγκρίσιμη με τη βαρφαρίνη [29,30]. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν ximelagatran από το στόμα σε δόση 36 mg 2 φορές την ημέρα ή βαρφαρίνη υπό τον έλεγχο του επιπέδου INR. Η ευκολία υποδοχής και η έλλειψη ανάγκης για εργαστηριακό έλεγχο αξίζει την προσοχή της ιατρικής κοινότητας, παρά την έλλειψη σαφών πλεονεκτημάτων έναντι της βαρφαρίνης. Ωστόσο, αρκετά γρήγορα μετά την απελευθέρωση της ximelagatran στη φαρμακευτική αγορά, το φάρμακο απομακρύνθηκε λόγω της ηπατοτοξικότητάς του.
Άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης - Αιθυλικό διβουγκατράνη
Το δαβιγατράνη είναι ένα φάρμακο από την ομάδα των άμεσων αναστολέων της θρομβίνης, ένα προφάρμακο το οποίο μετασχηματίζεται γρήγορα με εστεράση ορού σε dabigatran, έναν ισχυρό άμεσο αναστολέα θρομβίνης. Το dabigastran έχει ταχυφαγία και απλή φαρμακοκινητική δράση. Ως εκ τούτου, ένα προβλέψιμο και σταθερό αποτέλεσμα.
Είναι πολύ σημαντικό το dabigatran να έχει χαμηλές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις και χαμηλές διατροφικές αλληλεπιδράσεις. Ένα από τα κύρια πλεονεκτήματα αυτού του φαρμάκου έναντι της βαρφαρίνης είναι ότι δεν απαιτεί τακτική εργαστηριακή παρακολούθηση του αιμοστατικού συστήματος. Υπάρχουν δύο τρόποι χορήγησης του φαρμάκου - 110 ή 150 mg 2 φορές την ημέρα.
Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της dabigatran έναντι της βαρφαρίνης μελετήθηκε στη μελέτη RE-LY. Το κριτήριο για συμπερίληψη στη μελέτη ήταν η παρουσία μη βαλβιδικής AF σε συνδυασμό με τουλάχιστον έναν πρόσθετο παράγοντα κινδύνου. Ένα ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν στο 12,5% των ασθενών, το TIA - στο 9,2%. Το 1,7% των συμμετεχόντων υπέστη αμφότερες τις προϋποθέσεις. Αυτή η υποομάδα διέφερε από το γενικό πληθυσμό της μελέτης με υψηλότερη βαθμολογία στην κλίμακα CHADS2 (1, 2 και ≥ 3 σημεία ήταν 0, 10 και 90% των ασθενών έναντι 41, 41 και 18% στον γενικό πληθυσμό, αντίστοιχα).
Η πιο αποτελεσματική δόση dabigatran είναι 150 mg δύο φορές την ημέρα. Σε αυτή τη δόση στη μελέτη RE-LY, το φάρμακο μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη και δεν διέφερε από τον κίνδυνο κινδύνου μεγάλης αιμορραγίας. Σε αυτή τη δόση, το φάρμακο πρέπει να συνταγογραφείται στους περισσότερους ασθενείς με AF. Η επιλογή μιας λιγότερο αποτελεσματικής, αλλά πιο ασφαλούς δόσης των 110 mg δύο φορές την ημέρα είναι δυνατή σε ασθενείς με δυνητικά υψηλό κίνδυνο σοβαρής αιμορραγίας, για παράδειγμα ηλικίας 75 ετών και άνω, μέτρια μείωση της νεφρικής λειτουργίας (κάθαρση κρεατινίνης 30-50 ml / min), δείκτης HAS BLED≥3, ταυτόχρονη χρήση αναστολέων της P-γλυκοπρωτεΐνης, ιστορικό γαστρεντερικής αιμορραγίας.
Η μελέτη RE-LY δεν περιελάμβανε ασθενείς με βαλβιδική καρδιακή νόσο, η οποία δεν επιτρέπει να κρίνεται η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της dabigatran σε αυτούς τους ασθενείς. Σε ασθενείς με μη λειτουργούμενη βαλβιδική καρδιακή νόσο και AF, το συνιστώμενο επίπεδο αντιπηκτικής αγωγής για θεραπεία με βαρφαρίνη (INR 2.0-3.0) αντιστοιχεί σε αυτό σε ασθενείς με μη βαλβιδική AF. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η dabigatran θα μπορούσε πιθανώς να είναι μια εναλλακτική λύση έναντι της βαρφαρίνης. Ωστόσο, οι ασθενείς με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες απαιτούν πιο εντατική αντιπηκτική αγωγή, επομένως, μέχρι την ολοκλήρωση συγκριτικών μελετών, θα πρέπει να προτιμάται η βαρφαρίνη. Επιπλέον, η βαλβιδική AF θεωρείται αντένδειξη για τη λήψη dabigatran.
Στο έργο του Ken Uchino, παρατηρήθηκε ότι η χρήση της dabigatran συνδέεται με την τάση αύξησης του κινδύνου εμφράγματος του μυοκαρδίου, σε αντίθεση με την βαρφαρίνη, η οποία συμβάλλει στην πρόληψή της. Ωστόσο, αυτές οι διαφορές δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. [31].
Στη μελέτη του Gage B.F, διεξήχθη ανάλυση της μελέτης RE-LY για να καθοριστεί η ανάγκη μεταφοράς ασθενών από warfarin σε dabigatran. Συμπεραίνεται ότι, δεδομένης της διπλής πρόσληψης ημερησίως και του υψηλότερου κινδύνου μη αιμορραγικών παρενεργειών της dabigatran, η μεταφορά ασθενών που ήδη λαμβάνουν βαρφαρίνη με καλό έλεγχο της INR σε dabigatran μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να είναι μη πρακτική. Κατά την επιλογή των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή και τουλάχιστον 1 επιπλέον παράγοντα κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο που μπορούν να επωφεληθούν από τη θεραπεία με dabigatran αντί της βαρφαρίνης, θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη τα ατομικά χαρακτηριστικά των ασθενών, συμπεριλαμβανομένης της δυνατότητας να τηρούν την κατάσταση λήψης 2 ρ / ημέρα, τη διαθεσιμότητα του προγράμματος αντιπηκτική αγωγή αναφοράς για την τακτική παρακολούθηση του INR τις προτιμήσεις των ασθενών, το κόστος της θεραπείας και άλλους παράγοντες [32]. Εάν η INR του ασθενούς παρακολουθείται με δυσκολία, τότε καθώς αυξάνεται η αστάθεια, αυξάνεται η αξία του dabigatran και η συμβολή του στη θνησιμότητα και την πρόληψη του εγκεφαλικού. Βάσει αυτής της μελέτης, το 2010-2011, η dabigatran εισήχθη στις συστάσεις του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας, του Αμερικανικού Καρδιολογικού Συλλόγου και της Εταιρείας Καρδιακών Ρυθμών για τη διαχείριση ασθενών με εγκεφαλικά επεισόδια και AF ως εναλλακτική λύση στην βαρφαρίνη [33].
Πρέπει να σημειωθεί ότι η τελευταία μελέτη μετά την κυκλοφορία, η οποία αναλύει δεδομένα σε περισσότερους από 20.000 ασθενείς με AF που έλαβαν dabigatran, έδειξε μικρότερο κίνδυνο αιμορραγίας σε αυτή την κατηγορία ασθενών από ό, τι σε ασθενείς που έλαβαν βαρφαρίνη [34].
Μια εναλλακτική λύση έναντι των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ είναι σήμερα ένα νέο από του στόματος αντιπηκτικό, ένας αναστολέας του παράγοντα Χα apixaban, το οποίο έχει αποδειχθεί ότι εμποδίζει την φλεβική θρόμβωση και την εμβολή [35,36].
Το Apixaban είναι ένας ισχυρός άμεσος αναστολέας του παράγοντα Χα, αναστέλλοντας αντιστρέψιμα και επιλεκτικά το ενεργό κέντρο του ενζύμου. Το Apixaban αλλάζει τις τιμές των δεικτών του συστήματος πήξης του αίματος: επεκτείνει τον χρόνο προθρομβίνης (PT), τον διεθνή κανονικοποιημένο λόγο (MHO) και τον ενεργοποιημένο χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT). Οι αλλαγές σε αυτούς τους δείκτες κατά τη χρήση του φαρμάκου είναι μικρές και μεμονωμένες. Συνεπώς, δεν συνιστάται η χρήση τους για την αξιολόγηση της φαρμακοδυναμικής δράσης του apixaban.
Για λόγους ασφάλειας, το apixaban μπορεί να θεωρηθεί συγκρίσιμο με την ασπιρίνη. Σε μια μεγάλη πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη Αβερρόη συγκριθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των apixaban και ασπιρίνης για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αναγνωρίζεται ακατάλληλοι για θεραπεία με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, η θεραπευτική αποτελεσματικότητα του apixaban εντοπίστηκε σε όλες τις σημαντικές υποομάδες των συμμετεχόντων. Συγκεκριμένα, μεταξύ των 764 ασθενών με υψηλό κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου (εγκεφαλικό επεισόδιο ή TIA), το apixaban τριπλασιάστηκε περισσότερο από την επίπτωση πρωτογενών αποτελεσμάτων (εγκεφαλικά επεισόδια και συστηματική εμβολή): 2,5% ετησίως έναντι 8,3% ετησίως με θεραπεία με ασπιρίνη (p 0, 05). Το Rivaroxaban δεν είχε καμία επίδραση στη θνησιμότητα. Ο κίνδυνος αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου στη δομή της μεγάλης αιμορραγίας μειώθηκε κατά 35% σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη. Η διαφορά στην αποτελεσματικότητα μεταξύ της rivaroxaban και της βαρφαρίνης ήταν μόνο στην ομάδα των ασθενών που δεν παραβίασαν το πρωτόκολλο και δεν αρνήθηκαν να πάρουν φάρμακα. Αυτή η μέθοδος στατιστικής ανάλυσης "σύμφωνα με το πρωτόκολλο" υποδηλώνει μια τεχνητή επιλογή τυχαιοποιημένων ασθενών που έχουν έρθει στο τέλος της μελέτης και δεν είναι μια γενικώς αποδεκτή τυποποιημένη μέθοδος, σε αντίθεση με μια αυστηρότερα στατιστική ανάλυση όλων των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη (ITT, intention-to-treat). Η τυποποιημένη στατιστική ανάλυση για όλους τους τυχαιοποιημένους ασθενείς (ITT) της μελέτης ROCKET AF δεν έδειξε ανωτερότητα του rivaroxaban έναντι της βαρφαρίνης. Ως εκ τούτου, το κύριο συμπέρασμα της μελέτης ROCKET AF είναι η συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του rivaroxaban και της βαρφαρίνης. Οι εμπειρογνώμονες επέκριναν τον χαμηλό χρόνο που διανύθηκε στο θεραπευτικό εύρος (VTD) των ασθενών που έλαβαν βαρφαρίνη στη μελέτη ROCKET AF, η οποία ήταν 57,8% (δηλαδή η θεραπεία με βαρφαρίνη δεν ελεγχόταν καλά). Προφανώς, αυτό οφειλόταν σε ένα διπλό-τυφλό, ελεγχόμενο με εικονικό φάρμακο σχέδιο. Από την άποψη αυτή, τίθεται το ερώτημα: ποια θα ήταν τα αποτελέσματα με καλή παρατήρηση της τυποποιημένης θεραπείας στη μελέτη ROCKET AF; Υπάρχει μια άλλη ερώτηση: είναι ο καλός έλεγχος της βασικής θεραπείας που μπορεί να επιτευχθεί στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών;
Επομένως, πρέπει να σημειωθεί ότι η rivaroxaban δεν υπερβαίνει τη βαρφαρίνη στην ικανότητά της να αποτρέπει τις θρομβωτικές επιπλοκές, αλλά ήταν συγκρίσιμη μ 'αυτήν και από αυτή την άποψη.
Όσον αφορά την ασφάλεια λήψης του ksabanov, αυτά τα φάρμακα εμφάνισαν γενικά συγκρίσιμα ποσοστά σοβαρής αιμορραγίας και κλινικά σημαντική ελάσσονα αιμορραγία, καθώς και σημαντικά χαμηλότερη ενδοκρανιακή αιμορραγία από ό, τι η βαρφαρίνη. Είναι επίσης αδύνατο να μην τονιστεί ότι στην πραγματική πρακτική μικρότερη αναλογία ασθενών που λαμβάνουν βαρφαρίνη έχει σταθερά τη βέλτιστη τιμή INR. Το τελευταίο προτείνει μια μεγαλύτερη "πρακτικότητα" του apixaban και του rivaroxaban από ό, τι η βαρφαρίνη.
Η διαχείριση ασθενών με κολπική μαρμαρυγή απαιτεί σημαντική προσοχή όσον αφορά την επιλογή κατάλληλης αντιπηκτικής θεραπείας. Πρώτα απ 'όλα, χρειάζεστε μια ενημερωμένη επιλογή του φαρμάκου. Για έναν ασθενή με βαλβιδική AF, η κατάσταση αποφασίζεται αναμφισβήτητα υπέρ της βαρφαρίνης. Η μη βαλβιδική AF είναι τώρα πολύ συχνά απαραίτητη για να συνταγογραφήσει αυτό το φάρμακο.
Η ευκολία μιας χρήσης, η υψηλή προβλεψιμότητα της θεραπευτικής δράσης, ο επαρκής συνδυασμός αποτελεσματικότητας και ασφάλειας αφενός σε συνδυασμό με τη βαρφαρίνη με την άκαμπτη ανάγκη υψηλής πειθαρχίας των ασθενών και την προσεκτική παρακολούθηση του INR με την επίτευξη του επιδιωκόμενου επιπέδου του δείκτη από την άλλη. Θα πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι στους καρδιακούς ασθενείς με AF, είναι προφανώς σκόπιμο να διεξαχθεί μια πιο εμπεριστατωμένη κλινική εξέταση για να προβλεφθεί η ατομική θεραπευτική δόση της βαρφαρίνης και η διάρκεια της επιλογής της, καθώς και η δυνατότητα μεταφοράς των ασθενών σε άλλα σύγχρονα θεραπευτικά σχήματα με εναλλακτικές μορφές προς τη βαρφαρίνη.
Τα νέα αντιπηκτικά από το στόμα, τα οποία περιλαμβάνουν dabigatran, rivaroxaban και apixaban, χαρακτηρίζονται από ταχεία έναρξη δράσης και έχουν αρκετά προβλέψιμη φαρμακοκινητική, λόγω της οποίας μπορούν να χορηγηθούν σε σταθερή δόση και δεν απαιτούν έλεγχο της συστηματικής συσσώρευσης.
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι δεν έχει ακόμη διεξαχθεί άμεση σύγκριση των νέων αντιπηκτικών από του στόματος. [39]. Ως αποτέλεσμα της έμμεσης σύγκρισης της ασφάλειας των νέων αντιπηκτικών μεταξύ τους, το γεγονός ότι κατά τη διάρκεια της θεραπείας με apixaban, ο αριθμός των μεγάλων αιμορραγιών ήταν μικρότερος από ό, τι στο dabigatran και το rivaroxaban, εφιστά την προσοχή. Ο αριθμός των γαστρεντερικών και εξωκράνων αιμορραγιών ήταν επίσης σημαντικά μικρότερος στην apixabane σε σύγκριση με τη μέγιστη δόση dabigatran και έναν άλλο αντιπρόσωπο των αναστολέων του παράγοντα Xa. Ελλείψει άμεσων συγκριτικών μελετών, μια παρόμοια προσέγγιση σύγκρισης, τουλάχιστον, καθιστά δυνατή την παρουσίαση σχετικά συγκρίσιμου αντίκτυπου των νέων αντιπηκτικών από του στόματος στα τελικά σημεία της αποτελεσματικότητας και, μερικές φορές ακόμη πιο σημαντικό, της ασφάλειας. Η σύγκριση των από του στόματος χορηγούμενων αντιπηκτικών στην αποτελεσματικότητα σε ασθενείς με 3 ή περισσότερα σημεία στην κλίμακα CHADS2 έδειξε σημαντικά μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της apixaban και της dabigatran (150 mg / ημέρα), σε σύγκριση με το rivaroxaban και τη χαμηλότερη δόση dabigatran (110 mg / ημέρα). Όσον αφορά την ασφάλεια, ο ηγέτης ήταν apixaban. Με συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα των νέων αντιπηκτικών από το στόμα, το apixaban έχει όλες τις πιθανότητες να θεωρηθεί στο μέλλον ως η ασφαλέστερη (από την άποψη της συχνότητας των αιμορραγικών επιπλοκών) των φαρμάκων που κυκλοφορούν σήμερα στην κατηγορία αυτή. Είναι ενδιαφέρον ότι στη μελέτη ARISTOTLE η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του apixaban δεν εξαρτιόταν από την ηλικία των ασθενών και από τον βαθμό μείωσης της νεφρικής λειτουργίας (ρυθμός σπειραματικής διήθησης), που είναι και το εξαιρετικά σημαντικό κλινικό χαρακτηριστικό του.
Ένα συγκεκριμένο μειονέκτημα των νέων αντιπηκτικών είναι η έλλειψη αποτελεσματικών αντίδοτων καθώς και οι τυποποιημένες δοκιμές, οι οποίες μετρούν με ακρίβεια τη συγκέντρωση του φαρμάκου στο πλάσμα και την αντιπηκτική δράση. Ταυτόχρονα, η πρακτική υγειονομική περίθαλψη δεν έχει ένα πραγματικό γρήγορο αντίδοτο στην βαρφαρίνη. Με υπερβολική δόση xabanas, το φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ένα μη ειδικό «αντίδοτο», το οποίο είναι λιγότερο αποτελεσματικό στην υπερδοσολογία με dabigatran. [38].
Η τρέχουσα κατάσταση και οι οικονομικοί παράγοντες (το σχετικά υψηλό κόστος των xabans και hathranes) είναι πιθανό να προκαλέσουν το γεγονός ότι η βαρφαρίνη θα χρησιμοποιηθεί ευρέως τα επόμενα χρόνια, αντικαθιστώντας σταδιακά τα νέα αντιπηκτικά.
1. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Στην Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Έρευνα για την κολπική μαρμαρυγή. Chest 2010 · 137: 263-272.
2. Stewart S., Murphy Ν., Walker Α. Et al. Κόστος μιας αναδυόμενης επιδημίας. μια οικονομική ανάλυση της κολπικής μαρμαρυγής στο Ηνωμένο Βασίλειο. Heart 2004, 90: 286-292.
3. Patel MR για την εκτελεστική διευθύνουσα επιτροπή ROCKET AF. Αναστολέα Xa rivaroxaban σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη σε ασθενείς με μη κολπική κολπική μαρμαρυγή (ROCKET AF). Circulation 2010; 122 (Συμπλήρωμα 21): 2217.
4. Wadelius Μ., Chen L. Υ., Downes Κ. Et al. (2005). Συχνά VKORC1 και GGCX πολυμορφισμούς που σχετίζονται με τη δόση της βαρφαρίνης. Pharmacogenomics J: 5 (4): 262-70
5. Οδηγίες ACC / AHA / ESC για τους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή // Eur Heart J 2010 · 31: 2369-2429.
6. Feinberg W. Μ., Cornell Ε. S., Nightingale S.D. et αϊ. Πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου σε ερευνητές κολπικού μαρμαρυγής Σχέσεις F1.2 και διεθνής ομαλοποίηση ασθενών με κολπική μαρμαρυγή. Stroke 1997, 28: 1101-1106.
7. Kirchhof Ρ., Auricchio Α., Bax J. et αϊ. Παράμετροι αποτελεσμάτων για δοκιμές κολπικής μαρμαρυγής: σύνοψη. (ATNET) και της Ευρωπαϊκής Ένωσης Καρδιολογικού Ρυθμού (EHRA). Eur Heart J 2007 · 28: 2803-2817.
8. Friberg J., Buch P., Scharling Η., Gadsbphioll Ν. Et al. Αυξημένα ποσοστά νοσηλείας για κολπική μαρμαρυγή. Epidemiology 2003, 14: 666-672.
9. Levy S., Maarek Μ., Coumel Ρ. Et αϊ. Μελέτη ALFA. Το Κολλέγιο των Γαλλικών Καρδιολόγων Κυκλοφορία 1999; 99: 3028-3035.
10. Go A.S., Hylek Ε.Μ., Phillips Κ.Α. et αϊ. Δοκιμασία ανατομίας (ATRIA). JAMA 2001 · 285 (18): 2370-5.
11. Lloyd-Jones, D. Μ., Wang, Τ. J., Leip E.P. et αϊ. Κίνδυνος διάρκειας ζωής για ανάπτυξη κολπικής μαρμαρυγής. τη μελέτη καρδιάς Framingham. Circulation 2004 · 110: 1042-1046.
12. Watson Τ, Shantsila Ε, Lip GY. Μηχανισμοί θρομβογένεσης στην κολπική μαρμαρυγή: Η τριάδα του Virchow επανεξετάστηκε // Lancet 2009.-373.-σελ. 155-166
13. Gage B.F., Waterman Α.Ο., Shannon W. et αϊ. Από το Εθνικό Μητρώο κολπικής μαρμαρυγής. JAMA 2001, 285: 2864-2870.
14. Hylek, Ε.Μ., Go, Α. S., Chang, Υ., Et αϊ. Ακολουθία θνησιμότητας και θνησιμότητας στην κολπική φυλλίωση. N Engl J Med 2003, 349: 1019-1026.
15. Petersen, Ρ., Boysen, G., Godtfredsen, J., et αϊ. Ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο τυχαιοποιημένη δοκιμή βαρφαρίνης και ασπιρίνης για χρόνια μαρμαρυγή. Η μελέτη AFASAK της Κοπεγχάγης. Lancet 1989. 1: 175-179.
16. Πρόληψη εγκεφαλικού σε μελέτη κολπικής μαρμαρυγής. Τελικά αποτελέσματα. Circulation 1991; 84: 527-539.
17. Connolly S.J., Laupacis Α., Gent Μ., Et αϊ. Μελέτη καναδικής κολπικής μαρμαρυγής (CAFA). J. Am. Coll. Cardiol 1991, 18: 349-355.
18. Ομάδα μελέτης EAFT (ευρωπαϊκής κολπικής μαρμαρυγής δοκιμής). Κολπική μαρμαρυγή μετά από θεραπεία της παροδικής ισχαιμικής επίθεσης ή μικρού εγκεφαλικού επεισοδίου. Lancet 1993, 342: 1255-1262.
19. Η δίκη της περιοχής της Βοστώνης για τους ερευνητές κολπικής μαρμαρυγής. Η επίδραση της χαμηλής δόσης θεραπείας σε ασθενείς με μη οφθαλμική κολπική μαρμαρυγή. Ν. Engl. J. Med. 1990, 323: 1505-1511.
20. Συνεργασία με τους αντιθρομβωτικούς συνεργάτες. BMJ 2002, 324: 71-86.
21. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar Μ.Ι. Μετα-ανάλυση: αντιθρομβωτική θεραπεία για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με μη κολπική κολπική μαρμαρυγή. Ann Intern Med 2007 · 146: 857-67.
22. Οδηγίες ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου για την έγκαιρη διαχείριση των ενηλίκων. Εγκεφαλικό. 2007 · 38: 1655-1711; αρχικά δημοσιεύθηκε στο διαδίκτυο στις 12 Απριλίου 2007
23. Κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου στην ομάδα εργασίας για κολπική μαρμαρυγή. Σύγκριση 12 ασθενών με μη κολπική κολπική μαρμαρυγή. Stroke 2008; 39: 1901-10.
24. Βαρφαρίνη έναντι κολπικής μαρμαρυγής ασπιρίνης: Πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου στη μελέτη κολπικής μαρμαρυγής II. Lancet 1994; 343: 687-691.
25. Cleland J.G.F., Findlay Ι., Jafri S. et αϊ. Μελέτη βαρφαρίνης / ασπιρίνης στην καρδιακή ανεπάρκεια (WASH): Μια τυχαία δοκιμή συγκρίνοντας τις αντιθρομβωτικές στρατηγικές για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Amer. Heart J. 2004; 148 (1): 157-164.
26. Fang, V.C., Singer, D.E., Chang, Υ., Et αϊ. Κολπική μαρμαρυγή και κολπική μαρμαρυγή (ATRIA). Circulation 2005; 112: 1687-1691.
27. Η ομάδα ACTIVE Writing Κλοπιδογρέλη με αγωγή με ασπιρίνη έναντι της από του στόματος ρύθμιση του ρυθμού πήξης του κοβαλτίου Δοκιμασία με Irbesartan: τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Lancet2006 · 367 (9526): 1903-12.
28. Plavix (κλοπιδογρέλη). Περίληψη της γνώμης. EMA / CHMP / 740480/2010. Επιτροπή Φαρμάκων για Ανθρώπινη Χρήση (CHMP). 18 Νοεμβρίου 2010.
29. Olsson S.B. Αναστολέας θρομβίνης ximelagatran Εκτελεστική Επιτροπή Καθοδήγησης των ερευνητών SPORTIF III: Πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου αναστολέα θρομβίνης ximelagatran σε σύγκριση με μη κολπική κολπική μαρμαρυγή (SPORTIF III): τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Lancet 2003, 362: 1691-1698.
30. Albers G.W., Diener H.C., Frison L. et αϊ. Ximelagatran vs warfarin για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με μη κολπική κολπική μαρμαρυγή: τυχαιοποιημένη μελέτη. JAMA 2005; 293: 690-698.
31. Ken Uchino, MD, Adrian V. Hernandez, MD, PhD. Ένωση οξείας στεφανιαίας νόσου. Arch Intern Med. 2012 · 172 (5): 397-402.
32. Gage B.F. Μπορούμε να βασιστούμε στο RE-LY; N Engl J Med.2009, 361: 1200-1202.
33. Wann L.S., Curtis Α.Β., Ellenbogen Κ.Α. et al / 2011 ACCF / AHA / HRS επικεντρωμένη ενημέρωση (Ενημέρωση του Dabigatran). Μια έκθεση σχετικά με το American College of Cardiology Foundation (American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation 2011, 123: 1144-1150).
34. Mary Ross Southworth, Pharm.D., Marsha Ε. Reichman, Ph.D., και Ellis F. Unger, M.D. Dabigatran και εκθέσεις μετά την κυκλοφορία του αίματος. Η Εφημερίδα της Ιατρικής της Νέας Αγγλίας. 4 Απριλίου 2013. Ιατρική Εταιρεία Μασαχουσέτης: 1272-1273.
35. Connolly S.J., Eikelboom.J., Joyner C. et αϊ. Apixaban σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. N Engl J Med. 3 Μαρτίου 2011, 364 (9): 806-17.
36. Ο Δρ J Donald Easton MD, ο Renato D Lopes, η Μ Cecilia Bahit MD, ο Daniel M Wojdyla MS, ο Christopher B Granger MD, οι Lars Wallentin MD et al. Το Apixaban σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και μια διαγονιδιακή ανάλυση της μελέτης ARISTOTLE. Η νευρολογία Lancet; 11 (6): 503-511.
37. Patel Μ. R., Mahaffey Κ. W., Garg J. et αϊ. Rivaroxaban έναντι βαρφαρίνης στη μη βολική κολπική μαρμαρυγή. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
38. Abraham NS1, Castillo DL. Νέα αντιπηκτικά: στρατηγικές κινδύνου αιμορραγίας και διαχείρισης. Curr Opin Gastroenterol. 2013 Nov, 29 (6): 676-83.
39. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ΕΤ. Ned Tijdschr Geneeskd 2013, 157 (44).
Πηγή: Ιατρικό Συμβούλιο, αριθ. 12, 2014