Αντιπηκτικά άμεσης δράσης: ενδείξεις και αντενδείξεις. Επισκόπηση των κονδυλίων

Τα αντιπηκτικά είναι μία από τις ομάδες φαρμάκων που επηρεάζουν το σύστημα πήξης του αίματος, εμποδίζοντας το σχηματισμό θρόμβων αίματος στα αιμοφόρα αγγεία. Ανάλογα με τον μηχανισμό δράσης, τα φάρμακα αυτά χωρίζονται συνήθως σε 2 υποομάδες: άμεσες και έμμεσες αντιπηκτικές ουσίες. Παρακάτω θα μιλήσουμε για την πρώτη ομάδα αντιπηκτικών - άμεση δράση.

Σύστημα πήξης αίματος: Βασική φυσιολογία

Η πήξη του αίματος είναι ένας συνδυασμός φυσιολογικών και βιοχημικών διεργασιών που αποσκοπούν στη διακοπή της αιμορραγίας που ξεκίνησε νωρίτερα. Αυτή είναι μια προστατευτική αντίδραση του σώματος, αποτρέποντας μαζική απώλεια αίματος.

Η πήξη του αίματος προχωρά σε 2 στάδια:

• πρωταρχική αιμόσταση;
• ενζυματική πήξη.

Πρωτοπαθής αιμόσταση

Στην σύνθετη αυτή φυσιολογική διεργασία εμπλέκονται τρεις δομές: ο αγγειακός τοίχος, το κεντρικό νευρικό σύστημα και τα αιμοπετάλια. Όταν το τοίχωμα του αγγείου καταστραφεί και ξεκινήσει η αιμορραγία, οι λείοι μύες που βρίσκονται σε αυτό γύρω από τη θέση διάτρησης συμπιέζονται και τα σπασίματα των αγγείων. Η φύση αυτού του γεγονότος είναι αντανακλαστικό, δηλαδή, συμβαίνει ακούσια, μετά από ένα κατάλληλο σήμα του νευρικού συστήματος.

Το επόμενο βήμα είναι η προσκόλληση των αιμοπεταλίων στο σημείο της βλάβης του αγγειακού τοιχώματος και η συγκόλληση μεταξύ τους. Μετά από 2-3 λεπτά, η αιμορραγία σταματά, επειδή το σημείο τραυματισμού είναι φραγμένο με θρόμβο αίματος. Ωστόσο, ο θρόμβος αυτός εξακολουθεί να είναι χαλαρός και το πλάσμα αίματος στο σημείο της βλάβης είναι ακόμα υγρό, οπότε υπό ορισμένες συνθήκες η αιμορραγία μπορεί να αναπτυχθεί με νέα δύναμη. Η ουσία της επόμενης φάσης της πρωτογενούς αιμόστασης είναι ότι τα αιμοπετάλια υφίστανται μια σειρά μεταμορφώσεων, ως αποτέλεσμα των οποίων απελευθερώνονται 3 παράγοντες πήξης: η αλληλεπίδρασή τους οδηγεί στην εμφάνιση θρομβίνης και ξεκινά μια σειρά χημικών αντιδράσεων - ενζυματική πήξη.

Ενζυματική πήξη

Όταν εμφανίζονται ίχνη θρομβίνης στην περιοχή της βλάβης στο τοίχωμα του αγγείου, εμφανίζεται ένας καταρράκτης αντιδράσεων αλληλεπίδρασης παραγόντων πήξης ιστών με αιμοληψίες, ένας άλλος παράγοντας εμφανίζεται - η θρομβοπλαστίνη, η οποία αλληλεπιδρά με μια ειδική ουσία προθρομβίνη για να σχηματίσει ενεργή θρομβίνη. Αυτή η αντίδραση συμβαίνει επίσης με τη συμμετοχή αλάτων ασβεστίου. Η θρομβίνη αλληλεπιδρά με ινωδογόνο και σχηματίζεται ινώδες, η οποία είναι μια αδιάλυτη ουσία - τα νημάτια της καθιζάνουν.

Το επόμενο στάδιο είναι η συμπίεση ή η σύμπτυξη ενός θρόμβου αίματος, που επιτυγχάνεται με συμπίεση του, συμπίεση του, η οποία έχει σαν αποτέλεσμα τον διαχωρισμό ενός διαφανούς, υγρού ορού.
Και το τελευταίο στάδιο είναι η διάλυση ή η λύση ενός προηγουμένως σχηματισμένου θρόμβου. Κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας, πολλές ουσίες αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και το αποτέλεσμα είναι η εμφάνιση στο αίμα του ενζύμου φιμπρινολυσίνη, καταστρέφοντας το νήμα ινικής και μετατρέποντάς το σε ινωδογόνο.
Πρέπει να σημειωθεί ότι μέρος των ουσιών που εμπλέκονται στις διεργασίες πήξης σχηματίζεται στο ήπαρ με την άμεση συμμετοχή της βιταμίνης Κ: μια ανεπάρκεια αυτής της βιταμίνης οδηγεί σε διακοπή των διεργασιών πήξης.

Ενδείξεις και αντενδείξεις για τη χρήση αντιπηκτικών άμεσης δράσης

Χρησιμοποιήστε φάρμακα αυτής της ομάδας στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• να παρεμποδίζουν το σχηματισμό θρόμβων αίματος ή να περιορίζουν τον εντοπισμό τους κατά τη διάρκεια διαφόρων χειρουργικών επεμβάσεων, ειδικότερα, επί της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων.
• σε περίπτωση προοδευτικής στηθάγχης και σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.
• με εμβολή και θρόμβωση βαθιών φλεβών και περιφερειακών αρτηριών, εγκεφαλικών αγγείων, οφθαλμών, πνευμονικών αρτηριών,
• με διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη.
• προκειμένου να αποφευχθεί η πήξη του αίματος σε ορισμένες εργαστηριακές εξετάσεις.
• για τη διατήρηση της μειωμένης πήξης του αίματος κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης ή της καρδιοπνευμονικής παράκαμψης.

Κάθε ένα από τα αντιπηκτικά άμεσης δράσης έχει τις δικές του αντενδείξεις για χρήση, κυρίως:

Συνιστάται να είστε προσεκτικοί όταν συνταγογραφείτε αυτά τα φάρμακα σε πολύ εξαντλημένους ασθενείς, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, κατά τη διάρκεια των πρώτων 3-8 ημερών μετά την παράδοση ή τη χειρουργική επέμβαση, σε περίπτωση υψηλής αρτηριακής πίεσης.

Ταξινόμηση των άμεσων αντιπηκτικών

Ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της δομής και του μηχανισμού δράσης, τα φάρμακα αυτής της ομάδας χωρίζονται σε 3 υποομάδες:

• μη κλασματωμένα παρασκευάσματα ηπαρίνης (ηπαρίνη);
• φάρμακα χαμηλής μοριακής βαρύτητας ηπαρίνη (Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparin και άλλα).
• ηπαρινοειδή (Sulodexide, πολυσουλφονική πεντοζάνη).
• άμεσοι αναστολείς θρομβίνης - φάρμακα ιρουδίνης.

Μη παρασκευασμένα παρασκευάσματα ηπαρίνης

Ο κύριος εκπρόσωπος αυτής της κατηγορίας φαρμάκων είναι η ίδια η ηπαρίνη.
Η αντιθρομβωτική δράση αυτού του φαρμάκου έγκειται στην ικανότητα των αλυσίδων του να αναστέλλουν το κύριο ένζυμο πήξης αίματος, τη θρομβίνη. Η ηπαρίνη δεσμεύεται με το συνένζυμο - την αντιθρομβίνη ΙΙΙ, ως αποτέλεσμα της οποίας η τελευταία δεσμεύεται πιο ενεργά σε μια ομάδα παραγόντων πήξης του πλάσματος, μειώνοντας τη δραστικότητά τους. Με την εισαγωγή ηπαρίνης σε μεγάλη δόση, αναστέλλει επίσης τη μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες.

Εκτός από τα παραπάνω, η ουσία αυτή έχει και άλλες επιδράσεις:

• επιβραδύνει τη συσσώρευση και πρόσφυση των αιμοπεταλίων, των λευκοκυττάρων και των ερυθρών αιμοσφαιρίων.
• μειώνει τον βαθμό αγγειακής διαπερατότητας.
• βελτιώνει την κυκλοφορία του αίματος σε παρακείμενα σκάφη, εξασφαλίσεις.
• μειώνει τον σπασμό του αγγειακού τοιχώματος.

Η ηπαρίνη παράγεται με τη μορφή ενέσιμου διαλύματος (1 ml του διαλύματος περιέχει 5.000 U του δραστικού συστατικού), καθώς και υπό μορφή πηκτών και αλοιφών, για τοπική χρήση.

Η ηπαρίνη χορηγείται υποδορίως, ενδομυϊκά και ενδοφλέβια.

Το φάρμακο δρα γρήγορα, αλλά, δυστυχώς, σχετικά σύντομα - με μία μόνο ενδοφλέβια ένεση, αρχίζει να δρα σχεδόν αμέσως και η επίδραση διαρκεί 4-5 ώρες. Όταν εισάγεται στον μυ, το αποτέλεσμα αναπτύσσεται μετά από μισή ώρα και διαρκεί έως και 6 ώρες, με υποδόρια, μετά από 45-60 λεπτά και έως 8 ώρες, αντίστοιχα.

Η ηπαρίνη συχνά συνταγογραφείται όχι μόνο, αλλά σε συνδυασμό με ινωδολυτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.
Οι δοσολογίες είναι μεμονωμένες και εξαρτώνται από τη φύση και τη σοβαρότητα της νόσου, καθώς και από τις κλινικές της εκδηλώσεις και τις εργαστηριακές παραμέτρους.

Η δράση της ηπαρίνης πρέπει να παρακολουθείται με τον προσδιορισμό του χρόνου APTT - ενεργοποιούμενης μερικής θρομβοπλαστίνης - τουλάχιστον μία φορά κάθε 2 ημέρες κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας της θεραπείας και στη συνέχεια λιγότερο συχνά - μία φορά κάθε 3 ημέρες.

Δεδομένου ότι η ανάπτυξη του αιμορραγικού συνδρόμου είναι δυνατή σε σχέση με την εισαγωγή αυτού του φαρμάκου, θα πρέπει να χορηγείται μόνο στο νοσοκομειακό περιβάλλον υπό τη συνεχή παρακολούθηση του ιατρικού προσωπικού.
Εκτός από τις αιμορραγίες, η ηπαρίνη μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη αλωπεκίας, θρομβοκυτταροπενίας, υπερ-αλδοστερονισμού, υπερκαλιαιμίας και οστεοπόρωσης.

Τα παρασκευάσματα ηπαρίνης για τοπική χρήση είναι Lioton, Linoven, Thrombophob και άλλα. Χρησιμοποιούνται για την προφύλαξη, καθώς και για τη σύνθετη θεραπεία της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας: εμποδίζουν το σχηματισμό θρόμβων αίματος στις σαφηνευτικές φλέβες των κάτω άκρων και επίσης μειώνουν τη διόγκωση των άκρων, εξαλείφουν τη σοβαρότητα αυτών και μειώνουν τη σοβαρότητα του συνδρόμου πόνου.

Παρασκευάσματα χαμηλής μοριακής ηπαρίνης

Πρόκειται για μια νέα γενιά φαρμάκων με τις ιδιότητες της ηπαρίνης, αλλά με μια σειρά ευεργετικών χαρακτηριστικών. Με την απενεργοποίηση του παράγοντα Χα είναι πιθανότερο να μειώσουν τον κίνδυνο θρόμβων αίματος, ενώ η αντιπηκτική δράση τους είναι λιγότερο έντονη, πράγμα που σημαίνει ότι η αιμορραγία είναι λιγότερο πιθανή. Επιπλέον, οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους απορροφώνται καλύτερα και διαρκούν περισσότερο, δηλαδή, για να επιτευχθεί το αποτέλεσμα, απαιτείται μικρότερη δόση του φαρμάκου και ένας μικρότερος αριθμός ενέσεων. Επιπλέον, προκαλούν οστεοπόρωση και θρομβοπενία μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις, εξαιρετικά σπάνια.

Οι κυριότεροι εκπρόσωποι των χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνων είναι η ντελτεπαρίνη, η ενοξαπαρίνη, η ναπροπαρίνη, η βεμιπαρίνη. Εξετάστε κάθε ένα από αυτά με περισσότερες λεπτομέρειες.

Dalteparin (Fragmin)

Η πήξη του αίματος επιβραδύνεται ελαφρώς. Καταστέλλει την συσσωμάτωση, πρακτικά δεν επηρεάζει την πρόσφυση. Επιπλέον, σε κάποιο βαθμό έχει ανοσοκατασταλτικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες.
Διατίθεται με τη μορφή ενέσιμου διαλύματος.

Το φάρμακο εγχέεται σε φλέβα ή υποδόρια. Η ενδομυϊκή ένεση απαγορεύεται. Παρεμπόδιση σύμφωνα με το σχήμα, ανάλογα με τη νόσο και τη σοβαρότητα του ασθενούς. Η χρήση της dalteparin μπορεί να οδηγήσει σε μείωση του επιπέδου αιμοπεταλίων στο αίμα, στην ανάπτυξη αιμορραγιών, καθώς και σε τοπικές και γενικές αλλεργικές αντιδράσεις.
Οι αντενδείξεις είναι παρόμοιες με εκείνες άλλων φαρμάκων της ομάδας των άμεσων αντιπηκτικών (που αναφέρονται παραπάνω).

Ενοξαπαρίνη (Clexane, Novoparin, Flenox)

Γρήγορα και εντελώς απορροφούνται στο αίμα μετά από υποδόρια χορήγηση. Η μέγιστη συγκέντρωση σημειώνεται σε 3-5 ώρες. Ο χρόνος ημιζωής είναι μεγαλύτερος από 2 ημέρες. Εκκρίνεται στα ούρα.

Διατίθεται με τη μορφή ενέσιμου διαλύματος. Εγχέεται, κατά κανόνα, υποδόρια στην περιοχή του κοιλιακού τοιχώματος. Η χορηγούμενη δόση εξαρτάται από την ασθένεια.
Οι παρενέργειες είναι στάνταρ.
Μην χρησιμοποιείτε αυτό το φάρμακο σε ασθενείς που είναι επιρρεπείς σε βρογχόσπασμο.

Η ναπροπαρίλη (Fraxiparin)

Εκτός από την άμεση αντιπηκτική δράση, έχει επίσης ανοσοκατασταλτικές, καθώς και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες. Επιπλέον, μειώνει το επίπεδο β-λιποπρωτεϊνών και χοληστερόλης στο αίμα.
Μετά από υποδόρια χορήγηση, απορροφάται σχεδόν πλήρως, η μέγιστη συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα σημειώνεται μετά από 4-6 ώρες, ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι 3,5 ώρες στην πρωτογενή και 8-10 ώρες με επαναλαμβανόμενη χορήγηση υπερ-παρίνης.

Κατά κανόνα, ενίεται στην ίνα της κοιλίας: υποδόρια. Η συχνότητα χορήγησης είναι 1-2 φορές την ημέρα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται η ενδοφλέβια οδός χορήγησης, υπό τον έλεγχο των παραμέτρων πήξης αίματος.
Η δοσολογία συνταγογραφείται ανάλογα με την παθολογία.
Οι παρενέργειες και οι αντενδείξεις είναι παρόμοιες με αυτές των άλλων φαρμάκων αυτής της ομάδας.

Βεμιπαρίνη (Cybor)

Έχει έντονο αντιπηκτικό και μέτριο αιμορραγικό αποτέλεσμα.

Μετά από υποδόρια χορήγηση, το φάρμακο απορροφάται ταχέως και πλήρως στο αίμα, όπου η μέγιστη συγκέντρωση παρατηρείται μετά από 2-3 ώρες. Ο χρόνος ημίσειας ζωής του φαρμάκου είναι 5-6 ώρες. Όσον αφορά τη μέθοδο εκτροφής σήμερα δεν υπάρχουν πληροφορίες.

Απελευθέρωση της μορφής - ενέσιμο διάλυμα. Η οδός χορήγησης είναι υποδόρια.
Οι δοσολογίες και η διάρκεια της θεραπείας εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της νόσου.
Οι παρενέργειες και οι αντενδείξεις παρατίθενται παραπάνω.

Δεν συνιστάται η ταυτόχρονη χρήση του φαρμάκου με άλλα αντιπηκτικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, συστηματικά γλυκοκορτικοειδή και δεξτράνη: όλα αυτά τα φάρμακα ενισχύουν την επίδραση της βημιπαρίνης, η οποία μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία.

Ηπαρινοειδή

Αυτή είναι μια ομάδα βλεννοπολυσακχαριτών ημισυνθετικής προέλευσης, που έχουν τις ιδιότητες της ηπαρίνης.
Τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας δρα αποκλειστικά στον παράγοντα Xa, ανεξάρτητα από την αγγειοτενσίνη III. Έχουν αντιπηκτική, ινωδολυτική και λιπιδική δράση.

Κατά κανόνα, χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ασθενών με αγγειοπάθειες που προκαλούνται από αυξημένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα: σε περίπτωση σακχαρώδους διαβήτη. Επιπλέον, χρησιμοποιούνται για την πρόληψη της θρόμβωσης κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης και κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων. Χρησιμοποιούνται επίσης σε οξείες, υποξεία και χρόνιες παθήσεις αρτηριοσκληρωτικής, θρομβωτικής και θρομβοεμβολικής φύσης. Ενισχύστε το αντιαγγελιτικό αποτέλεσμα της θεραπείας των ασθενών με στηθάγχη (δηλαδή μειώστε τη σοβαρότητα του πόνου). Οι κυριότεροι εκπρόσωποι αυτής της ομάδας φαρμάκων είναι η σουλδεξίνη και η πολυθειική πεντοζάνη.

Sulodexin (Wessel Due F)

Διατίθεται με τη μορφή καψουλών και ενέσιμου διαλύματος. Συνιστάται να χορηγείται ενδομυϊκά για 2-3 εβδομάδες, και στη συνέχεια να λαμβάνεται από το στόμα για άλλες 30-40 ημέρες. Η πορεία της θεραπείας είναι 2 φορές το χρόνο και πιο συχνά.
Κατά τη λήψη του φαρμάκου, ναυτία, έμετος, πόνος στο στομάχι, αιματώματα στο σημείο της ένεσης και αλλεργικές αντιδράσεις είναι δυνατές.
Οι αντενδείξεις είναι κοινές για τα φάρμακα ηπαρίνης.

Πολυθειικό πεντοζάνιο

Δισκία επικαλυμμένα με απελευθέρωση μορφής και ενέσιμο διάλυμα.
Η οδός χορήγησης και η δοσολογία ποικίλουν ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της νόσου.
Όταν η κατάποση απορροφάται σε μικρές ποσότητες: η βιοδιαθεσιμότητα είναι μόνο 10%, στην περίπτωση υποδόριας ή ενδομυϊκής χορήγησης η βιοδιαθεσιμότητα τείνει στο 100%. Η μέγιστη συγκέντρωση στο αίμα σημειώνεται 1-2 ώρες μετά την κατάποση, ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι ίσος με ημέρες ή περισσότερο.
Το υπόλοιπο φάρμακο είναι παρόμοιο με άλλα φάρμακα της αντιπηκτικής ομάδας.

Παρασκευάσματα Hirudin

Η ουσία που εκκρίνεται από τους σιελογόνους αδένες με βιταμίνες - ιρουδίνη - είναι παρόμοια με τα φάρμακα της ηπαρίνης και έχει αντιθρομβωτικές ιδιότητες. Ο μηχανισμός δράσης του είναι να συνδέεται άμεσα με τη θρομβίνη και να το αναστέλλει ανεπανόρθωτα. Έχει μερική επίδραση σε άλλους παράγοντες πήξης του αίματος.

Όχι πολύ καιρό πριν, αναπτύχθηκαν οι προετοιμασίες που βασίστηκαν σε ιρουδίνη - Piyavit, Revask, Girolog, Argatroban, αλλά δεν επωφελήθηκαν ευρέως · συνεπώς, δεν έχει συσσωρευτεί καμία κλινική εμπειρία στη χρήση τους.

Θα θέλαμε να αναφέρουμε ξεχωριστά για δύο σχετικά νέα φάρμακα με αντιπηκτική δράση - αυτό είναι το fondaparinux και το rivaroxaban.

Fondaparinux (Arixtra)

Αυτό το φάρμακο έχει αντιθρομβωτικό αποτέλεσμα, αναστέλλοντας επιλεκτικά τον παράγοντα Xa. Μόλις βρεθεί στο σώμα, το fondaparinux δεσμεύεται στην αντιθρομβίνη ΙΙΙ και ενισχύει την εξουδετέρωση του παράγοντα Xa κατά μερικές εκατοντάδες φορές. Ως αποτέλεσμα, η διαδικασία πήξης διακόπτεται, η θρομβίνη δεν σχηματίζεται, επομένως δεν δημιουργούνται θρόμβοι αίματος.

Γρήγορα και πλήρως απορροφάται μετά από υποδόρια χορήγηση. Μετά από μία ένεση του φαρμάκου, η μέγιστη συγκέντρωσή του στο αίμα σημειώνεται μετά από 2,5 ώρες. Στο αίμα, δεσμεύεται με την αντιθρομβίνη II, η οποία καθορίζει την επίδρασή της.

Εκκρίνεται κυρίως με τα ούρα αμετάβλητα. Ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι από 17 έως 21 ώρες, ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς.

Διατίθεται με τη μορφή ενέσιμου διαλύματος.

Η οδός χορήγησης είναι υποδόρια ή ενδοφλέβια. Το ενδομυϊκό δεν ισχύει.

Η δοσολογία του φαρμάκου εξαρτάται από τον τύπο της παθολογίας.

Οι ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία απαιτούν προσαρμογή της δόσης του Arikstry ανάλογα με την κάθαρση κρεατινίνης.

Ασθενείς με έντονη μείωση της ηπατικής λειτουργίας, το φάρμακο χρησιμοποιείται πολύ προσεκτικά.
Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ταυτόχρονα με φάρμακα που αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας.

Rivaroxaban (Xarelto)

Αυτό το φάρμακο έχει υψηλή εκλεκτικότητα δράσης έναντι του παράγοντα Χα, η οποία αναστέλλει τη δραστικότητα του. Χαρακτηρίζεται από υψηλή βιοδιαθεσιμότητα (80-100%) όταν λαμβάνεται από το στόμα (δηλαδή, απορροφάται καλά στο γαστρεντερικό σωλήνα όταν λαμβάνεται από το στόμα).

Η μέγιστη συγκέντρωση rivaroxaban στο αίμα σημειώνεται σε 2-4 ώρες μετά από μία μόνο κατάποση.

Εκκρίνεται από το σώμα στο μισό με τα ούρα, το μισό με περιττωματικές μάζες. Ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι 5-9 έως 11-13 ώρες, ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς.

Μορφή απελευθέρωσης - χάπια.
Λαμβάνεται, ανεξάρτητα από το γεύμα. Όπως συμβαίνει και με άλλα αντιπηκτικά άμεσης δράσης, η δοσολογία του φαρμάκου ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο της νόσου και τη σοβαρότητά της.

Η λήψη του rivaroxaban δεν συνιστάται σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με ορισμένα αντιμυκητιακά ή HIV φάρμακα, καθώς μπορεί να αυξήσουν τη συγκέντρωση του Xarelto στο αίμα, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία.

Ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία απαιτούν προσαρμογή της δόσης rivaroxaban.
Οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας θα πρέπει να προστατεύονται αξιόπιστα από την εγκυμοσύνη κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αυτό το φάρμακο.

Όπως μπορείτε να δείτε, η σύγχρονη φαρμακολογική βιομηχανία προσφέρει μια σημαντική επιλογή των άμεσων αντιπηκτικών φαρμάκων. Σε καμία περίπτωση, φυσικά, δεν μπορείτε να αυτο-φαρμακοποιείτε, όλα τα φάρμακα, η δοσολογία και η διάρκεια χρήσης τους καθορίζονται μόνο από τον γιατρό, με βάση τη σοβαρότητα της ασθένειας, την ηλικία του ασθενούς και άλλους σημαντικούς παράγοντες.

Ποιος γιατρός θα επικοινωνήσει μαζί σας

Τα απευθείας αντιπηκτικά συνταγογραφούνται από έναν καρδιολόγο, φλεβολόγο, αγγειολογικό ή αγγειακό χειρουργό, καθώς και έναν ειδικό στην αιμοκάθαρση (νεφρολόγο) και έναν αιματολόγο.

Μη περισπασμένα φάρμακα ηπαρίνης

Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (πρότυπο) - ένα φάρμακο που έμμεσα (μέσω της αλληλεπίδρασης με αντιθρομβίνη III) αναστέλλει πρωτογενή θρομβίνη ένζυμο πήξης και άλλοι παράγοντες πήξης, που οδηγούν στην αντιπηκτική και αντιθρομβωτική δράση.

Στον άνθρωπο, η ενδογενής ηπαρίνη μπορεί να βρεθεί στους πνεύμονες, στον εντερικό βλεννογόνο και στους μυς. Σύμφωνα με τη δομή, η ηπαρίνη είναι μίγμα κλασμάτων γλυκοζαμινογλυκάνης που αποτελείται από τα υπολείμματα σουλφατιδίου της D-γλυκοζαμίνης και του D-γλυκουρονικού οξέος με μοριακό βάρος από 2.000 έως 50.000 δαλτόνια.

Για χρήση σε ιατρικούς σκοπούς του εντερικού βλεννογόνου του χοίρων και βόειο πνεύμονα παράγουν μη κλασματοποιημένη (πρότυπο) ηπαρίνης με μέσο μοριακό βάρος 12,000 - 16,000 Daltons, το οποίο χρησιμοποιείται για την παρασκευή φαρμάκων που έχουν συστημική (διάλυμα ηπαρίνης) και τοπικών (Ηπαρίνη Αλοιφή Lioton 1000, Trombless) δράση.

Ο μηχανισμός της αντιπηκτικές και αντιθρομβωτικές επιδράσεις του μη κλασματοποιημένων (στάνταρ) ηπαρίνη πραγματοποιηθεί, λόγω της ικανότητας του φαρμάκου να αναστέλλει έμμεσα το κύριο ένζυμο πήξης, η θρομβίνη και άλλους παράγοντες πήξης.

Αυτή η διαδικασία συμβαίνει με την αλληλεπίδραση μη κλασματοποιημένης (πρότυπης) ηπαρίνης με την αντιθρομβίνη III, η οποία οδηγεί σε αλλαγή στη διαμόρφωση της τελευταίας. Ως αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης της αντιθρομβίνης III επιταχύνεται με τα δραστικά κέντρα των εν λόγω παραγόντων πήξης του αίματος, όπως: IXa, XIa, ΧΙΙα, Xa, καλλικρεΐνη, θρομβίνη, η οποία οδηγεί σε απενεργοποίηση τους.

Αλλά αν, για παράδειγμα, να αναστέλλει την επαρκή αλληλεπίδραση του παράγοντα Xa μη κλασματοποιημένες (πρότυπο) ηπαρίνη μόνο αντιθρομβίνης III, στη συνέχεια, για θρομβίνη αδρανοποίηση απαιτεί σχηματισμό δεσμού μορίου του φαρμάκου, όπως την αντιθρομβίνη III, και με τον εαυτό της θρομβίνης, η οποία είναι δυνατή εάν το μόριο μη κλασματοποιημένο (πρότυπο ) ηπαρίνης τουλάχιστον 18 υπολειμμάτων πεντασακχαρίτη.

Σε μη κλασματοποιημένη (πρότυπη) ηπαρίνη, η αναλογία δραστικότητας έναντι του παράγοντα Χα (αντιαιμοπεταλιακό) και η δραστικότητα έναντι του παράγοντα Πα (αντιπηκτικό) είναι 1: 1.

Άλλες επιδράσεις μη κλασματοποιημένης (πρότυπης) ηπαρίνης:

• Αναστολή της μετατροπής του ινωδογόνου σε ινώδες (σε υψηλές δόσεις).
• Απενεργοποίηση του παράγοντα von Willebrand, η οποία έχει προπαραγόμενο αποτέλεσμα.
• Αναστολή της δραστικότητας υαλουρονιδάσης.
• Δραστηριότητα μείωσης λιπιδίων.

Η μη τυποποιημένη (πρότυπη) ηπαρίνη δρα γρήγορα, αλλά σύντομα. Για ένα μόνο on / σε αναστολή της πήξης του αίματος αρχίζει σχεδόν αμέσως και συνεχίζεται 4-5 ώρες. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι μόνο το ένα τρίτο του μορίου του φαρμάκου έχει μια υψηλή συγγένεια για την αντιθρομβίνη III, εξ αιτίας της οποίας πραγματοποιείται η αντιπηκτική επίδραση του φαρμάκου. Το υπόλοιπο μόριο έχει χαμηλή αντιπηκτική δράση, αλλά προκαλεί υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας.

Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση βλωμού, αναπτύσσεται αμέσως μη κλασματοποιημένη (πρότυπη) ηπαρίνη. Όταν χορηγείται s / c, η βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου κυμαίνεται από 10 έως 40% και αρχίζει να δρα μετά από περίπου 20-30 λεπτά. Η μέγιστη συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα επιτυγχάνεται σε 2-4 ώρες. Ο χρόνος ημιζωής μετά από IV bolus είναι περίπου 30-150 λεπτά. (κατά μέσο όρο 60 λεπτά). Ο χρόνος ημιζωής μετά από την ένεση s / c είναι 60-120 λεπτά (κατά μέσο όρο 90 λεπτά). Το φάρμακο απεκκρίνεται από τα νεφρά κυρίως με τη μορφή μεταβολιτών.

• Έμφραγμα του μυοκαρδίου.
• Ασταθής στηθάγχη.
• Προετοιμασία για επεμβάσεις στην καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία.
• Πρόληψη και θεραπεία της βαρείας φλεβικής θρομβοεμβολής και της πνευμονικής εμβολής.
• Πρόληψη και θεραπεία θρομβωτικών επιπλοκών παρουσία μηχανικών καρδιακών βαλβίδων.
• Πρόληψη θρομβωτικών επιπλοκών κατά τη διάρκεια χειρισμών στον αυλό των αιμοφόρων αγγείων, αιμοκάθαρση, καρδιοπνευμονική παράκαμψη.

• Υπερευαισθησία.
• Αιμορροφιλία.
• Αιμορραγική διάθεση.
• Αιμορραγία οποιασδήποτε εντοπισμού.
• Κακοήθη αρτηριακή υπέρταση.
• Πεπτικό έλκος και έλκος του δωδεκαδακτύλου.
• Υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα.
• Κακοήθη νεοπλάσματα στο ήπαρ.
• Νεφρική ανεπάρκεια.
• Διαβήτης.
• Λειτουργίες στον εγκέφαλο και στο νωτιαίο μυελό.
• Υποψία ενδοκρανιακής αιμορραγίας.
• Ανοσολογική θρομβοπενία (ιστορικό).

• Από το σύστημα πήξης του αίματος:
  • Αιμορραγία στο σημείο της ένεσης.
  • Αιμορραγία από χειρουργικές πληγές.
  • Γαστρεντερική αιμορραγία.
  • Αιματουρία.
  • Θρομβοπενία.
• Αλλεργικές αντιδράσεις:
  • Ερύθημα.
• Δερματολογικές αντιδράσεις:
  • Αλωπεκία (με παρατεταμένη χρήση).
• Από το μυοσκελετικό σύστημα:
  • Οστεοπόρωση
  • Αυθόρμητα κατάγματα.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μη κλασματοποιημένη (πρότυπη) ηπαρίνη, είναι απαραίτητος ο έλεγχος των παραμέτρων πήξης αίματος.

Λόγω του κινδύνου αιματώματος, η μη κλασματωμένη (πρότυπη) ηπαρίνη δεν μπορεί να χορηγηθεί ενδομυϊκά. Το φάρμακο δεν πρέπει να εφαρμόζεται σε ανοιχτά τραύματα και βλεννογόνους.

Η χρήση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι δυνατή μόνο κάτω από αυστηρές ενδείξεις, υπό στενή ιατρική παρακολούθηση.

Σύμφωνα με τις ενδείξεις, είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί μη κλασματοποιημένη (πρότυπη) ηπαρίνη κατά τη διάρκεια της γαλουχίας.

Η αποτελεσματικότητα της μη κλασματωμένης (πρότυπης) ηπαρίνης αυξάνεται με την ταυτόχρονη χρήση με άλλα αντιπηκτικά, αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

Τα αλκαλοειδή Ergot, θυροξίνη, τετρακυκλίνη, αντιισταμινικά και νικοτίνη μειώνουν την αποτελεσματικότητα της μη κλασματωμένης (πρότυπης) ηπαρίνης.

Αντιπηκτικά: ο μηχανισμός δράσης των φαρμάκων, ενδείξεις και αντενδείξεις για χρήση

Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, διάφορες θρομβοεμβολικές επιπλοκές (πνευμονική εμβολή, βαθιά φλεβική θρόμβωση) καταλαμβάνουν ένα από τα κύρια σημεία στη δομή της θνησιμότητας στη Ρωσία. Στην ιατρική, για τη θεραπεία τέτοιων καταστάσεων χρησιμοποιούνται αντιπηκτικά - παράγοντες που εμποδίζουν τον σχηματισμό της λεπτές κλωστές του ινώδους με τη δράση των παραγόντων πήξης, αναστέλλουν την ανάπτυξη ενός ήδη σχηματισθέντα θρόμβο και να αυξήσει ινωδολυτική δραστικότητα εσωτερική (με στόχο την επίλυση των θρόμβου) ένζυμα.

Επί του παρόντος, η ταξινόμηση των αντιπηκτικών βασίζεται στα σημεία εφαρμογής των επιδράσεών τους στο σώμα. Υπάρχουν φάρμακα:

• Άμεση δράση (π.χ. ηπαρίνη). Λειτουργούν γρήγορα, η επίδρασή τους συνδέεται με μια άμεση επίδραση στο σύστημα πήξης του αίματος μέσω του σχηματισμού συμπλεγμάτων με διαφορετικούς παράγοντες πήξης και αναστολής των τριών φάσεων πήξης.
• Έμμεση δράση (ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ). Λειτουργούν για μεγάλο χρονικό διάστημα, αλλά μετά από μια λανθάνουσα περίοδο ("mute"), σταματούν την ενεργοποίηση του ενζύμου που εμπλέκεται στη μετατροπή της βιταμίνης Κ, διακόπτοντας έτσι την παραγωγή παραγόντων πήξης του πλάσματος που εξαρτώνται από βιταμίνες (II, VII, IX, X).

Η μη εξουδετερωμένη ηπαρίνη (UFH) είναι μια φυσική ουσία που προέρχεται από τα όργανα των κατοικίδιων ζώων. Ο μηχανισμός δράσης του βασίζεται στην ικανότητα δέσμευσης στην αντιθρομβίνη και έτσι αυξάνει την ικανότητά του να απενεργοποιεί τους παράγοντες πήξης ΙΙα, ΙΧ3, Χ3, ΧΙβ, ΧΙΙ3. Η θρομβίνη (παράγοντας Πα) είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη στις επιδράσεις του συμπλόκου ηπαρίνης-αντιθρομβίνης.

Η δράση της ηπαρίνης διεξάγεται αποκλειστικά όταν χορηγείται παρεντερικά: μετά από ενδοφλέβια χορήγηση, η δράση είναι αμέσως εμφανής όταν χορηγείται υποδόρια, μετά από 20-60 λεπτά με βιοδιαθεσιμότητα 10-40% (δηλαδή, μόνο αυτό το ποσοστό της ουσίας φτάνει στη συστηματική κυκλοφορία). Λόγω του γεγονότος ότι η μη κλασματωμένη ηπαρίνη δεσμεύεται με πρωτεΐνες πλάσματος, το φάρμακο αυτό εμφανίζει συχνά απρόβλεπτη αντιπηκτική δράση. Για να δημιουργηθεί και να διατηρηθεί η απαραίτητη θεραπευτική συγκέντρωση της ηπαρίνης στο αίμα απαιτεί τη σταθερή ενδοφλέβια χορήγηση ή τακτικές υποδόριες ενέσεις, λαμβάνοντας υπόψη τη βιοδιαθεσιμότητα. Για τον έλεγχο της θεραπείας, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί ο χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT), οι δείκτες της οποίας θα πρέπει να παραμείνουν στο εύρος 1,5-2,3 της τιμής ελέγχου.

Οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) επεξεργάζονται χημικά ή ενζυματικά μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη. Ο μηχανισμός δράσης είναι παρόμοιος με τον UFG, αλλά το LMWH είναι σημαντικά πιο δραστικό έναντι του παράγοντα πήξης Xa από ό, τι η θρομβίνη. Όταν χορηγείται ενδοφλεβίως, η μέγιστη δραστηριότητα εκτίθεται σε 5 λεπτά μετά την υποδόρια χορήγηση - μετά από 3-4 ώρες με βιοδιαθεσιμότητα μεγαλύτερη από 90%, έτσι ώστε να διατηρηθεί ένα σταθερό επίπεδο της αντιπηκτικής δραστικότητας του πλάσματος δεν είναι αναγκαία για την εκτέλεση συνεχή ενδοφλέβια έγχυση, σε αντίθεση με UFH. Η δοσολογία του φαρμάκου διεξάγεται μεμονωμένα υπό τον έλεγχο της δραστικότητας του αίματος κατά της Xa.

Το νατριούχο Fondaparinux είναι ένα φάρμακο που απενεργοποιεί εκλεκτικά τον παράγοντα πήξης Xa. Η βιοδιαθεσιμότητα της ουσίας μετά από υποδόρια χορήγηση είναι 100% και η δραστικότητα διατηρείται για 17-21 ώρες, επομένως, μία μόνο υποδόρια ένεση είναι επαρκής για επίτευξη θεραπευτικής συγκέντρωσης.

Η μπιβαλιρουδίνη είναι μια ουσία που αναστέλλει άμεσα τη δραστηριότητα της θρομβίνης, το μόνο φάρμακο με παρόμοιο αποτέλεσμα που καταχωρήθηκε για παρεντερική χορήγηση στη Ρωσία. Η δράση του απευθύνεται όχι μόνο στη θρομβίνη που κυκλοφορεί στο αίμα, αλλά και στη θρομβίνη μέσα στον σχηματισμένο θρόμβο. Το φάρμακο χορηγείται αποκλειστικά ενδοφλεβίως και ο χρόνος δράσης του είναι μόνο 25 λεπτά. Οι προκαθορισμένες δόσεις είναι σταθερές και δεν απαιτούν παρακολούθηση των παραμέτρων πήξης του αίματος.

Νάτριο ηπαρίνης (νάτριο ηπαρίνης)

Το περιεχόμενο

Ρωσικό όνομα

Όνομα λατινικής ουσίας Ηπαρίνη νάτριο

Χημική ονομασία

Μυκοπολυσακχαρίτης πολυεστερικό οξύ εστέρας

Φαρμακολογική ομάδα ουσιών Ηπαρίνη νατρίου

Νοσολογική ταξινόμηση (ICD-10)

Κωδικός CAS

Χαρακτηριστικά της ουσίας Ηπαρίνη νατρίου

Αντιπηκτική άμεση δράση.

Λαμβάνεται από τους πνεύμονες των βοοειδών ή την βλεννογόνο μεμβράνη του λεπτού εντέρου των χοίρων. Ηπαρίνη νατρίου - άμορφη σκόνη από άσπρο σε γκρίζο-καφέ, άοσμο, υγροσκοπικό. Διαλυτό σε νερό και φυσιολογικό ορό, pH 1% υδατικού διαλύματος 6-7,5. Πρακτικά αδιάλυτο σε αιθανόλη, ακετόνη, βενζόλιο, χλωροφόρμιο, αιθέρα. Η δραστικότητα προσδιορίζεται με βιολογική μέθοδο σύμφωνα με την ικανότητα επιμήκυνσης του χρόνου πήξης του αίματος και εκφράζεται σε μονάδες δράσης.

Φαρμακολογία

Συνδέεται με την αντιθρομβίνη ΙΙΙ, προκαλεί μεταβολικές αλλαγές στο μόριο και επιταχύνει την ενσωμάτωση της αντιθρομβίνης ΙΙΙ με πρωτεάσες σερίνης σε πήξη. Ως αποτέλεσμα, η θρομβίνη, η ενζυματική δραστηριότητα των ενεργοποιημένων παραγόντων ΙΧ, Χ, ΧΙ, ΧΙΙ, πλασμίνης και καλλικρεΐνης αποκλείεται.

Δεσμεύει τη θρομβίνη. Αυτή η αντίδραση είναι ηλεκτροστατικής φύσης και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το μήκος του μορίου ηπαρίνης. Μόνο ένα μικρό μέρος του μορίου ηπαρίνης έχει μια συγγένεια για ΑΤΙΙΙ, το οποίο παρέχει κυρίως αντιπηκτική δραστικότητα του. Η αναστολή της θρομβίνης από την αντιθρομβίνη είναι μια αργή διαδικασία. σχηματισμό ενός συμπλόκου ηπαρίνης-ΑΤΙΙΙ επιταχύνεται πολύ από την άμεση σύνδεση ηπαρίνης μέρη γάμα aminolizilovymi ΑΤΙΙΙ μόρια και λόγω της αλληλεπίδρασης μεταξύ της θρομβίνης (μέσω σερίνη) και ηπαρίνης-ΑΤΙΙΙ (μέσω αργινίνη)? Μετά την ολοκλήρωση της αναστολής ηπαρίνης αντίδραση της θρομβίνης απελευθερώνεται από σύμπλοκο ηπαρίνης-ΑΤΙΙΙ, και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ξανά από το σώμα, και τα υπόλοιπα σύμπλοκα απομακρύνονται ενδοθηλιακού συστήματος? Επίσης, μειώνει το ιξώδες του αίματος, μειώνει την αγγειακή διαπερατότητα που διεγείρεται από βραδυκινίνη, ισταμίνη και άλλους ενδογενείς παράγοντες, και έτσι αποτρέπει την ανάπτυξη των stasis? ειδικοί υποδοχείς για ενδογενή ανάλογα ηπαρίνης έχουν βρεθεί στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων. Η ηπαρίνη είναι ικανή προσροφημένο στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών μεμβρανών και κυττάρων του αίματος, αυξάνοντας αρνητικό φορτίο τους, η οποία εμποδίζει την προσκόλληση και την συσσωμάτωση των θρομβοκυττάρων, ερυθροκύτταρα, λευκοκύτταρα? Τα μόρια ηπαρίνης με χαμηλή συγγένεια για ΑΤΙΙΙ προκαλούν αναστολή της υπερπλασίας των λείων μυών, οφείλεται στην αναστολή της προσκόλλησης αιμοπεταλίων στην αναστολή της απελευθέρωσης παράγοντα ανάπτυξης αυτά τα κύτταρα, αναστέλλει την ενεργοποίηση των λιποπρωτεϊνικής λιπάσης από εμποδίζουν την ανάπτυξη της αθηροσκλήρωσης? Η ηπαρίνη συνδέεται ορισμένες συνιστώσες του συστήματος συμπληρώματος και μειώνοντας τη δραστηριότητά του, αναστέλλει το σχηματισμό συν λεμφοκυττάρων και ανοσοσφαιρίνες δεσμεύει ισταμίνη, σεροτονίνη - όλο αυτό οδηγεί σε αντι-αλλεργική δράση? αλληλεπιδρά με το επιφανειοδραστικό, μειώνοντας τη δραστηριότητα του στους πνεύμονες. έχει επίδραση στο ενδοκρινικό σύστημα - καταστέλλει υπερβολική σύνθεση της αλδοστερόνης στον φλοιό των επινεφριδίων, δεσμεύεται επινεφρίνη για να διαμορφώνει απόκριση ωοθηκών σε ορμονικά ερεθίσματα, ενισχύει τη δραστηριότητα της ΡΤΗ? ως αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης με ένζυμα μπορεί να αυξήσει τη δραστικότητα του υδροξυλάσης της τυροσίνης εγκεφάλου, πεψινογόνο, DNA πολυμεράση και να μειώσει τη δραστικότητα της μυοσίνης ΑΤΡάσης, πυροσταφυλική κινάση, RNA πολυμεράση, πεψίνη.

Σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο (σε συνδυασμό με ακετυλοσαλικυλικό οξύ), μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης οξείας θρόμβωσης στεφανιαίας αρτηρίας, εμφράγματος του μυοκαρδίου και αιφνίδιου θανάτου. Μειώνει τη συχνότητα των επαναλαμβανόμενων καρδιακών προσβολών και θνησιμότητας των ασθενών μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Σε υψηλές δόσεις, είναι αποτελεσματική σε πνευμονική εμβολή και φλεβική θρόμβωση, σε μικρές δόσεις - για την πρόληψη φλεβικής θρομβοεμβολής, μετά τη χειρουργική επέμβαση με την έναρξη / στην εισαγωγή της πήξης του αίματος επιβραδύνεται σχεδόν αμέσως, με το / m - μετά από 15-30 λεπτά, με s / c - μετά από 40-60 λεπτά, μετά την εισπνοή, το μέγιστο αποτέλεσμα - μετά από μια ημέρα? η διάρκεια του αντιπηκτικού αποτελέσματος, αντίστοιχα - 4-5 ώρες, 6 ώρες, 8 ώρες, 1-2 εβδομάδες, το θεραπευτικό αποτέλεσμα - πρόληψη σχηματισμού θρόμβου - διαρκεί πολύ περισσότερο. Η ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης ΙΙΙ στο πλάσμα ή στο σημείο της θρόμβωσης μπορεί να περιορίσει την αντιθρομβωτική δράση της ηπαρίνης.

Η υψηλότερη βιοδιαθεσιμότητα σημειώνεται κατά την εισαγωγή / εισαγωγή. η βιοδιαθεσιμότητα είναι χαμηλή στην ένεση sc, C_max στο πλάσμα επιτυγχάνεται σε 2-4 ώρες. Τ_1/2 από το πλάσμα είναι 1-2 ώρες. στο πλάσμα, είναι κυρίως σε κατάσταση συνδεδεμένη με πρωτεΐνες. εντατικά κατέλαβε ενδοθηλιακά κύτταρα και τα κύτταρα του συστήματος μονοπύρηνων μακροφάγων συγκεντρώνεται στο ήπαρ και τον σπλήνα. τρόπος εισπνοής χορήγησης απορροφάται από τα κυψελιδικά μακροφάγα, ενδοθήλιο των τριχοειδών αγγείων, μεγάλα αιμοφόρα αγγεία και της λέμφου: Αυτά τα κύτταρα είναι η κύρια θέση της κατάθεσης ηπαρίνης από την οποία βαθμιαία απελευθερώνεται, διατηρώντας παράλληλα ένα ορισμένο επίπεδο στο πλάσμα? υποβάλλεται σε αποθείωση υπό την επίδραση των Ν-desulfamidazy και ηπαρινάσης μεταβολισμού αιμοπεταλίων περιλαμβάνουν ηπαρίνη σε μεταγενέστερα στάδια? Τα αποθειωμένα μόρια μετατρέπονται από την ενδογλυκοσιδάση των νεφρών σε θραύσματα χαμηλού μοριακού βάρους. Η απέκκριση λαμβάνει χώρα μέσω των νεφρών ως μεταβολίτες, και μόνο σε υψηλές δόσεις πιθανή απέκκριση σε μη τροποποιημένη μορφή. Δεν διέρχεται από το φράγμα του πλακούντα, δεν εκκρίνεται στο μητρικό γάλα.

Όταν εφαρμόζεται τοπικά, μια μικρή ποσότητα ηπαρίνης απορροφάται από την επιφάνεια του δέρματος στην συστηματική κυκλοφορία. Γ_max σημειώθηκε στο αίμα μετά από 8 ώρες μετά την εφαρμογή.

Χρήση του νατρίου ηπαρίνης

Παρεντερική: ασταθής στηθάγχη, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. θρομβοεμβολικές επιπλοκές του εμφράγματος του μυοκαρδίου, χειρουργική επέμβαση καρδιάς, και τα αιμοφόρα αγγεία, η πνευμονική εμβολή (συμπεριλαμβανομένων για τις ασθένειες των περιφερικών φλεβική) θρόμβωση των στεφανιαίων αρτηριών και εγκεφαλική αγγειακή θρόμβωση (πρόληψη και θεραπεία)? DIC, προφύλαξη και θεραπεία της μικροθρόμβωσης και διαταραχή της μικροκυκλοφορίας. βαθιά φλεβική θρόμβωση. νεφρική φλεβική θρόμβωση. αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο. κολπική μαρμαρυγή (συμπεριλαμβανομένης και της εμβολής), μιτροειδής καρδιακή νόσο (πρόληψη θρόμβωσης). βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα. σπειραματονεφρίτιδα. νεφρίτιδα του λύκου. Πρόληψη της πήξης του αίματος κατά την διάρκεια εξωσωματικής μεθόδους (εξωσωματική κυκλοφορία κατά τη διάρκεια καρδιακής χειρουργικής επέμβασης, hemosorbtion, αιμοδιάλυση, περιτοναϊκή διάλυση, κυτταραφαίρεση) Εξαναγκασμένη διούρηση? πλύση φλεβικών καθετήρων.

Εξωτερικό: μεταναστεύει φλεβίτιδα (συμπεριλαμβανομένης της χρόνιας νόσου κιρσώδη και κιρσώδη έλκη), θρομβοφλεβίτιδα επιπόλαιων φλεβών, τοπικό οίδημα και διήθηση ασηπτική, επιπλοκές μετά από χειρουργική επέμβαση σε φλέβες, υποδόρια αιμάτωμα (συμπεριλαμβανομένου μετά phlebectomy), τραύμα, μώλωπες των αρθρώσεων, τένοντες, μυϊκός ιστός.

Αντενδείξεις

Υπερευαισθησία. για παρεντερική χρήση: αιμορραγική διάθεση, αιμοφιλία, αγγειίτιδα, θρομβοκυτταροπενία (συμπεριλαμβανομένου ιστορικού ηπαρίνης-επαγόμενης), αιμορραγία, λευχαιμία, αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα, πολύποδες, καρκίνο, και γαστρεντερικές ελκώδεις αλλοιώσεις, κιρσούς οισοφάγου, σοβαρή μη ελεγχόμενη υπέρταση, οξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, τραύμα (κρανιοεγκεφαλικές ειδικά) υποβληθεί πρόσφατα σε χειρουργική επέμβαση για τα μάτια, τον εγκέφαλο και τη σπονδυλική στήλη, σοβαρή ηπατική και / ή των νεφρών.

Για εξωτερική χρήση: νεκρωτικές, νεκρωτικές, πυώδεις διεργασίες στο δέρμα, τραυματική παραβίαση της ακεραιότητας του δέρματος.

Περιορισμοί στη χρήση του

Για εξωτερική χρήση: αυξημένη τάση για αιμορραγία, θρομβοπενία.

Χρήση κατά τη διάρκεια της κύησης και της γαλουχίας

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και κατά τη διάρκεια του θηλασμού είναι δυνατή μόνο σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις.

Κατηγορία δράσης για το έμβρυο από τον FDA - Γ.

Παρενέργειες της νατριούχου ηπαρίνης

Από το νευρικό σύστημα και τα αισθητήρια όργανα: ζάλη, κεφαλαλγία.

Από την πλευρά του καρδιαγγειακού συστήματος και του αίματος (σχηματισμός αίματος, αιμόσταση): θρομβοπενία (6% των ασθενών) - πρώιμη (2-4 ημέρες θεραπείας) και καθυστερημένη (αυτοάνοση), σε σπάνιες περιπτώσεις με θανατηφόρο έκβαση. αιμορραγικές επιπλοκές - αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα ή ουροποιητικό σύστημα, οπισθοπεριτοναϊκές αιμορραγίες στις ωοθήκες, επινεφρίδια (με ανάπτυξη οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας).

Από την πλευρά των οργάνων του πεπτικού συστήματος: απώλεια της όρεξης, ναυτία, έμετος, διάρροια, αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών στο αίμα.

Αλλεργικές αντιδράσεις: υπεραιμία του δέρματος, πυρετός φαρμάκου, κνίδωση, εξάνθημα, κνησμός, βρογχόσπασμος, αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις, αναφυλακτικό σοκ.

Άλλα: με παρατεταμένη χρήση - αλωπεκία, οστεοπόρωση, ασβεστοποίηση μαλακών μορίων, αναστολή της σύνθεσης αλδοστερόνης, αντιδράσεις έγχυσης - ερεθισμός, αιμάτωμα, πόνος όταν χορηγείται.

Όταν εφαρμόζεται τοπικά: εξάψεις δέρματος, αλλεργικές αντιδράσεις.

Αλληλεπίδραση

Η αποτελεσματικότητα της ηπαρίνης νατρίου ενισχυμένης ακετυλοσαλικυλικό οξύ, δεξτράνη, φαινυλοβουταζόνη, ιμπουπροφένη, ινδομεθακίνη, διπυριδαμόλη, υδροξυχλωροκίνη, βαρφαρίνη, δικουμαρόλη - αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας (στη συνδυασμένη χρήση προσοχή) μειώνεται - καρδιακές γλυκοσίδες, τετρακυκλίνες, νικοτίνη, αντιισταμινικά, αλλαγές - νικοτίνη οξύ.

Η συνδυασμένη χρήση νατριούχου ηπαρίνης (συμπεριλαμβανομένης της μορφής πηκτής) με έμμεσα αντιπηκτικά μπορεί να προκαλέσει επιμήκυνση του PT. Ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνεται όταν συνδυάζεται με το diclofenac και το ketorolac όταν χορηγούνται παρεντερικά (αποφεύγεται συνδυασμός, συμπεριλαμβανομένης της ηπαρίνης σε χαμηλές δόσεις). Η κλοπιδογρέλη αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας.

Οδός χορήγησης

Προφυλακτική ουσία Νάτριο ηπαρίνης

Απαιτείται συνεχής παρακολούθηση του χρόνου πήξης του αίματος. η ακύρωση πρέπει να πραγματοποιείται σταδιακά.

Όταν εφαρμόζεται εξωτερικά, δεν πρέπει να εφαρμόζεται σε ανοιχτά τραύματα ή βλεννογόνους. Το πήκτωμα δεν συνταγογραφείται ταυτόχρονα με ΜΣΑΦ, τετρακυκλίνες, αντιισταμινικά φάρμακα.

Μη εξωθημένη ηπαρίνη (UFG)

Ποια είναι η γενική θέση του UFG; Το UFG είναι παραδοσιακά ένα από τα κύρια αντιθρομβωτικά φάρμακα. Το UFH είναι ένας ετερογενής βλεννοπολυσακχαρίτης, ο οποίος έχει πολύπλοκη και πολύπλευρη επίδραση στους μηχανισμούς πήξης και στα αιμοφόρα αγγεία. Κύριες επιδράσεις: αλληλεπίδραση με την αντιθρομβίνη ΙΙΙ και τη θρομβίνη (γνωστή και ως παράγοντας πήξης ΙΙα), η οποία οδηγεί σε μείωση της προκαλούμενης από θρομβίνη συσσωμάτωσης αιμοπεταλίων (απαιτείται για ACS, PCI, φλεβική θρόμβωση).

Ποιος είναι ο μηχανισμός δράσης της UFG; Οι επιδράσεις της UFH εξαρτώνται από τη δόση και περιλαμβάνουν:

· Η δέσμευση της αντιθρομβίνης ΙΙΙ στο τμήμα πεντασακχαριτών της UFH, η οποία οδηγεί στην ενεργοποίηση της αντιθρομβίνης, στη δέσμευση της θρομβίνης (έμμεσο αποτέλεσμα αντιθρομβίνης). Αυτό, με τη σειρά του, οδηγεί σε μείωση της ενεργοποίησης και συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων, μείωση της αλληλεπίδρασης θρομβίνης με ινωδογόνο (και μείωση του σχηματισμού ινώδους).

· Ταυτοχρόνως - η δέσμευση της θρομβίνης στο 13-σακχαριδικό τμήμα του UFH. Αυτό μειώνει τη δραστικότητα της θρομβίνης (άμεση δράση αντιθρομβίνης), μειώνει την ενεργοποίηση και συσσωμάτωση των αιμοπεταλίων, μειώνει την αλληλεπίδραση της θρομβίνης με το ινωδογόνο,

· Το σύμπλεγμα ηπαρίνης-αντιθρομβίνης παρεμποδίζει τους παράγοντες πήξης Xa, IXa και XIa.

· Η ενεργοποιημένη αντιθρομβίνη αναστέλλει έναν αριθμό άλλων πρωτεασών πήξης.

Λόγω αυτών των επιδράσεων, το UFG είναι σε θέση να αποτρέψει την εμφάνιση θρόμβων αίματος και την αύξηση του μεγέθους τους.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της UFG; Συνοψίζονται στον πίνακα 24.

Πίνακας 24. Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της UFG

Σημείωση: Ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης που ενεργοποιείται από APTTV

Ποιες δόσεις UFH χρησιμοποιούνται; Δοσολογία UFG που παρουσιάζεται στον πίνακα 25.

Αντιπηκτικά: βασικά φάρμακα

Επιπλοκές που προκαλούνται από τη θρόμβωση των αιμοφόρων αγγείων - η κύρια αιτία θανάτου στις καρδιαγγειακές παθήσεις. Επομένως, στη σύγχρονη καρδιολογία, αποδίδεται μεγάλη σημασία στην πρόληψη της ανάπτυξης θρόμβωσης και εμβολής (απόφραξη) αιμοφόρων αγγείων. Η πήξη του αίματος στην απλούστερη μορφή του μπορεί να αναπαρασταθεί ως η αλληλεπίδραση δύο συστημάτων: τα αιμοπετάλια (κύτταρα υπεύθυνα για το σχηματισμό θρόμβου αίματος) και οι πρωτεΐνες διαλυμένες στο πλάσμα του αίματος - παράγοντες πήξης κάτω από τις οποίες σχηματίζεται η ινική. Ο θρόμβος που προκύπτει αποτελείται από ένα συσσωμάτωμα αιμοπεταλίων εμπλεγμένο σε νημάτια ινώδους.

Χρησιμοποιούνται δύο ομάδες φαρμάκων για την πρόληψη του σχηματισμού θρόμβων αίματος: αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες και αντιπηκτικά. Τα αντιαιμοπεταλιακά μέσα αναστέλλουν τον σχηματισμό θρόμβων αιμοπεταλίων. Τα αντιπηκτικά αποκλείουν τις ενζυματικές αντιδράσεις που οδηγούν στον σχηματισμό ινώδους.

Στο άρθρο μας θα εξετάσουμε τις κύριες ομάδες αντιπηκτικών, ενδείξεις και αντενδείξεις στη χρήση τους, παρενέργειες.

Ταξινόμηση

Ανάλογα με το σημείο εφαρμογής, διακρίνονται τα αντιπηκτικά άμεσης και έμμεσης δράσης. Τα απευθείας αντιπηκτικά αναστέλλουν τη σύνθεση της θρομβίνης, αναστέλλουν το σχηματισμό ινώδους από το ινωδογόνο στο αίμα. Τα έμμεσα αντιπηκτικά αναστέλλουν το σχηματισμό παραγόντων πήξης αίματος στο ήπαρ.

Άμεση πήξη: ηπαρίνη και τα παράγωγά της, άμεσοι αναστολείς θρομβίνης, καθώς και επιλεκτικοί αναστολείς του παράγοντα Xa (ένας από τους παράγοντες πήξης του αίματος). Τα έμμεσα αντιπηκτικά περιλαμβάνουν ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ.

1. Ανταγωνιστές βιταμίνης Κ:
   • Φενδιόνη (φαινλινίνη);
   • Βαρφαρίνη (warfarex);
   • Ακενοκουμαρρόλη (συνμαρχική).
2. Ηπαρίνη και τα παράγωγά της:
   • Ηπαρίνη.
   • Αντιθρομβίνη III.
   • Dalteparin (fragmin);
   • Ενοξαπαρίνη (anfibra, hemapaksan, clexane, enixum).
   • Ναροπαρίνη (fraxiparin);
   • Parnaparin (Fluxum);
   • Sulodexide (Angioflux, Wessel Due f).
   • Βεμιπαρίνη (Cybor).
3. Άμεσοι αναστολείς θρομβίνης:
   • Μπιβαλιρουδίνη (angiox);
   • Dabigatran etexilate (Pradax).
4. Επιλεκτικοί αναστολείς του παράγοντα Xa:
   • Apixaban (Eliquis);
   • Fondaparinux (arixtra);
   • Rivaroxaban (xarelto).

Ανταγωνιστές βιταμίνης Κ

Τα έμμεσα αντιπηκτικά αποτελούν τη βάση για την πρόληψη των θρομβωτικών επιπλοκών. Η μορφή δισκίου τους μπορεί να ληφθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα σε εξωτερικούς ασθενείς. Η χρήση έμμεσων αντιπηκτικών έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης θρομβοεμβολικών επιπλοκών (καρδιακή προσβολή, εγκεφαλικό επεισόδιο) στην κολπική μαρμαρυγή και την παρουσία τεχνητής καρδιακής βαλβίδας.

Η φαινυλινίνη δεν χρησιμοποιείται επί του παρόντος λόγω του υψηλού κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών. Το Sincumar έχει μακρά περίοδο δράσης και συσσωρεύεται στο σώμα, επομένως χρησιμοποιείται σπάνια λόγω της δυσκολίας ελέγχου της θεραπείας. Το πιο κοινό φάρμακο από την ομάδα των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ είναι η βαρφαρίνη.

Η βαρφαρίνη διαφέρει από τα άλλα έμμεσα αντιπηκτικά με το αρχικό της αποτέλεσμα (10-12 ώρες μετά την κατάποση) και με την ταχεία διακοπή των ανεπιθύμητων ενεργειών σε χαμηλότερες δόσεις ή την απόσυρση του φαρμάκου.

Ο μηχανισμός δράσης συνδέεται με τον ανταγωνισμό αυτού του φαρμάκου και της βιταμίνης Κ. Η βιταμίνη Κ εμπλέκεται στη σύνθεση ορισμένων παραγόντων πήξης του αίματος. Υπό την επίδραση της βαρφαρίνης, η διαδικασία αυτή διακόπτεται.

Η βαρφαρίνη συνταγογραφείται για την πρόληψη του σχηματισμού και της ανάπτυξης φλεβικών θρόμβων αίματος. Χρησιμοποιείται για μακροχρόνια θεραπεία κολπικής μαρμαρυγής και παρουσία ενδοκαρδιακού θρόμβου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο κίνδυνος καρδιακών προσβολών και εγκεφαλικών επεισοδίων που σχετίζονται με την απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων με αποσπασμένους θρόμβους αυξάνεται σημαντικά. Η χρήση της βαρφαρίνης βοηθά στην πρόληψη αυτών των σοβαρών επιπλοκών. Αυτό το φάρμακο χρησιμοποιείται συχνά μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, προκειμένου να αποφευχθεί η εκ νέου στεφανιαία καταστροφή.

Μετά από προσθετικές καρδιακές βαλβίδες, η λήψη βαρφαρίνης είναι απαραίτητη για τουλάχιστον αρκετά χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση. Είναι το μόνο αντιπηκτικό που χρησιμοποιείται για την πρόληψη του σχηματισμού θρόμβων αίματος σε τεχνητές καρδιακές βαλβίδες. Η συνεχής λήψη αυτού του φαρμάκου είναι απαραίτητη για κάποια θρομβοφιλία, ιδιαίτερα για το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Η βαρφαρίνη συνταγογραφείται για διαταραχές και υπερτροφικές μυοκαρδιοπάθειες. Αυτές οι ασθένειες συνοδεύονται από επέκταση των κοιλοτήτων της καρδιάς και / ή της υπερτροφίας των τοιχωμάτων της, γεγονός που δημιουργεί προϋποθέσεις για το σχηματισμό ενδοκαρδιακών θρόμβων.

Κατά τη θεραπεία με βαρφαρίνη, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του με την παρακολούθηση του INR - του διεθνούς κανονικοποιημένου λόγου. Αυτός ο δείκτης υπολογίζεται κάθε 4 - 8 εβδομάδες εισδοχής. Στο πλαίσιο της θεραπείας, η INR πρέπει να είναι 2.0 - 3.0. Η διατήρηση της κανονικής τιμής αυτού του δείκτη είναι πολύ σημαντική για την πρόληψη της αιμορραγίας, αφενός, και για την αυξημένη πήξη του αίματος, από την άλλη.

Ορισμένα τρόφιμα και βότανα αυξάνουν τα αποτελέσματα της βαρφαρίνης και αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας. Αυτά είναι τα βακκίνια, το γκρέιπφρουτ, το σκόρδο, η ρίζα τζίντζερ, ο ανανάς, το κουρκούμη και άλλα. Εξασφαλίστε την αντιπηκτική δράση της φαρμακευτικής ουσίας που περιέχεται στα φύλλα του λάχανου, τα λάχανα Βρυξελλών, το κινέζικο λάχανο, τα τεύτλα, το μαϊντανό, το σπανάκι, το μαρούλι. Οι ασθενείς που παίρνουν βαρφαρίνη, δεν μπορείτε να αρνηθείτε από αυτά τα προϊόντα, αλλά τα παίρνετε τακτικά σε μικρές ποσότητες για να αποτρέψετε τις ξαφνικές διακυμάνσεις του φαρμάκου στο αίμα.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αιμορραγία, αναιμία, τοπική θρόμβωση, αιμάτωμα. Η δραστηριότητα του νευρικού συστήματος μπορεί να διαταραχθεί με την ανάπτυξη κόπωσης, κεφαλαλγίας, γευστικών διαταραχών. Μερικές φορές υπάρχει ναυτία και έμετος, κοιλιακό άλγος, διάρροια, μη φυσιολογική ηπατική λειτουργία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, επηρεάζεται το δέρμα, εμφανίζεται μωβ βαφή των ποδιών, παραισθησίες, αγγειίτιδα και ψυχρότητα των άκρων. Μπορεί να αναπτυχθεί αλλεργική αντίδραση υπό μορφή κνησμού, κνίδωσης, αγγειοοιδήματος.

Η βαρφαρίνη αντενδείκνυται κατά την εγκυμοσύνη. Δεν πρέπει να συνταγογραφείται για οποιεσδήποτε καταστάσεις που σχετίζονται με την απειλή αιμορραγίας (τραύμα, χειρουργική επέμβαση, έλκος εσωτερικών οργάνων και δέρματος). Μην το χρησιμοποιείτε για ανεύρυσμα, περικαρδίτιδα, μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, σοβαρή υπέρταση. Αντενδείκνυται η αδυναμία επαρκούς εργαστηριακού ελέγχου εξαιτίας της δυσκολίας του εργαστηρίου ή των χαρακτηριστικών της προσωπικότητας του ασθενούς (αλκοολισμός, έλλειψη οργάνωσης, γεροντική ψύχωση κλπ.).

Ηπαρίνη

Ένας από τους κύριους παράγοντες που προλαμβάνουν την πήξη του αίματος είναι η αντιθρομβίνη III. Η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη δεσμεύεται σε αυτό στο αίμα και αυξάνει τη δραστηριότητα των μορίων της αρκετές φορές. Ως αποτέλεσμα, οι αντιδράσεις που στοχεύουν στο σχηματισμό θρόμβων αίματος στα αγγεία καταστέλλονται.

Η ηπαρίνη έχει χρησιμοποιηθεί για περισσότερα από 30 χρόνια. Προηγουμένως, χορηγήθηκε υποδορίως. Τώρα πιστεύεται ότι η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη θα πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως, πράγμα που διευκολύνει τον έλεγχο της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Για υποδόρια χορήγηση, συνιστώνται ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους, τις οποίες θα συζητήσουμε παρακάτω.

Η ηπαρίνη χρησιμοποιείται συνηθέστερα για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, συμπεριλαμβανομένης της θρομβόλυσης.

Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει τον προσδιορισμό του χρόνου πήξης ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης. Στο πλαίσιο της θεραπείας με ηπαρίνη μετά από 24-72 ώρες, θα πρέπει να είναι 1,5-2 φορές μεγαλύτερη από την αρχική. Είναι επίσης απαραίτητο να ελέγχεται ο αριθμός των αιμοπεταλίων στο αίμα έτσι ώστε να μην χάσετε την ανάπτυξη της θρομβοκυτταροπενίας. Συνήθως, η θεραπεία με ηπαρίνη διαρκεί για 3 έως 5 ημέρες με σταδιακή μείωση της δόσης και περαιτέρω ακύρωση.

Η ηπαρίνη μπορεί να προκαλέσει αιμορραγικό σύνδρομο (αιμορραγία) και θρομβοπενία (μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων στο αίμα). Με την παρατεταμένη χρήση του σε μεγάλες δόσεις είναι πιθανή η ανάπτυξη της αλωπεκίας (αλωπεκία), της οστεοπόρωσης και του υποαλδοστερονισμού. Σε ορισμένες περιπτώσεις, εμφανίζονται αλλεργικές αντιδράσεις, καθώς και αύξηση του επιπέδου της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης στο αίμα.

Η ηπαρίνη αντενδείκνυται σε αιμορραγικό σύνδρομο και θρομβοπενία, γαστρικό έλκος και έλκος δωδεκαδακτύλου, αιμορραγία από την ουροφόρο οδό, περικαρδίτιδα και οξεία ανεύρυσμα της καρδιάς.

Χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες

Η ντελτεπαρίνη, η ενοξαπαρίνη, η υπεροπαρίνη, η παρναπαρίνη, το σουλοδεξίδιο, η βημιπαρίνη λαμβάνονται από μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη. Διαφέρουν από αυτά με μικρότερο μέγεθος μορίων. Αυτό αυξάνει την ασφάλεια των ναρκωτικών. Η δράση γίνεται μακρύτερη και περισσότερο προβλέψιμη, επομένως η χρήση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης δεν απαιτεί εργαστηριακό έλεγχο. Μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας σταθερές δόσεις - σύριγγες.

Το πλεονέκτημα των χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνων είναι η αποτελεσματικότητά τους όταν χορηγούνται υποδορίως. Επιπλέον, έχουν σημαντικά μικρότερο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Συνεπώς, επί του παρόντος, τα παράγωγα της ηπαρίνης μετατοπίζουν την ηπαρίνη από την κλινική πρακτική.

Οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους χρησιμοποιούνται για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων και θρόμβωσης βαθιάς φλέβας. Χρησιμοποιούνται σε ασθενείς που βρίσκονται σε ανάπαυση στο κρεβάτι και έχουν υψηλό κίνδυνο τέτοιων επιπλοκών. Επιπλέον, αυτά τα φάρμακα είναι ευρέως συνταγογραφούμενα για ασταθή στηθάγχη και έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Οι αντενδείξεις και οι ανεπιθύμητες ενέργειες αυτής της ομάδας είναι οι ίδιες με εκείνες της ηπαρίνης. Ωστόσο, η σοβαρότητα και η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών είναι πολύ μικρότερη.

Άμεσοι αναστολείς θρομβίνης

Οι άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης, όπως υποδηλώνει το όνομα, απενεργοποιούν άμεσα τη θρομβίνη. Ταυτόχρονα, αναστέλλουν τη δράση των αιμοπεταλίων. Η χρήση αυτών των φαρμάκων δεν απαιτεί εργαστηριακή παρακολούθηση.

Η μπιβαλιρουδίνη χορηγείται ενδοφλεβίως σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Στη Ρωσία, το φάρμακο αυτό δεν έχει ακόμη χρησιμοποιηθεί.

Το dabigatran (pradaksa) είναι ένας δισκιοποιημένος παράγοντας για τη μείωση του κινδύνου θρόμβωσης. Σε αντίθεση με την βαρφαρίνη, δεν αλληλεπιδρά με τα τρόφιμα. Έρευνα σχετικά με αυτό το φάρμακο είναι σε εξέλιξη, με μια σταθερή μορφή της κολπικής μαρμαρυγής. Το φάρμακο εγκρίνεται για χρήση στη Ρωσία.

Επιλεκτικοί αναστολείς του παράγοντα Xa

Το fondaparinux συνδέεται με την αντιθρομβίνη ΙΙΙ. Ένα τέτοιο σύμπλοκο απενεργοποιεί εντατικά τον παράγοντα Χ, μειώνοντας την ένταση του σχηματισμού θρόμβου. Διορίζεται υποδόρια σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και φλεβική θρόμβωση, συμπεριλαμβανομένης της πνευμονικής εμβολής. Το φάρμακο δεν προκαλεί θρομβοπενία και δεν οδηγεί σε οστεοπόρωση. Δεν απαιτείται εργαστηριακός έλεγχος της ασφάλειας του.

Το fondaparinux και η μπιβαλιρουδίνη ενδείκνυνται ιδιαίτερα σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Με τη μείωση της συχνότητας των θρόμβων αίματος σε αυτή την ομάδα ασθενών, αυτά τα φάρμακα βελτιώνουν σημαντικά την πρόγνωση της νόσου.

Το fondaparinux συνιστάται για χρήση σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο με αγγειοπλαστική, καθώς αυξάνει τον κίνδυνο θρόμβων αίματος στους καθετήρες.

Κλινικές δοκιμές αναστολέων του παράγοντα Xa με τη μορφή δισκίων.

Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αναιμία, αιμορραγία, κοιλιακό άλγος, πονοκέφαλο, κνησμό, αυξημένη δραστηριότητα τρανσαμινάσης.

Αντενδείξεις - ενεργός αιμορραγία, σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, δυσανεξία στα συστατικά του φαρμάκου και μολυσματική ενδοκαρδίτιδα.

Τυπική (μη κλασματοποιημένη) ηπαρίνη και χαμηλού μοριακού βάρους (κλασματοποιημένες) ηπαρίνες.

Οι αντιπηκτικές ιδιότητες της ηπαρίνης είναι γνωστές από τις αρχές του περασμένου αιώνα (J. McLean, 1916). Στα μέσα του περασμένου αιώνα ανακαλύφθηκε ότι ένας συμπαράγοντας πλάσματος, αντιθρομβίνη (U.Abildgaard, 1968), είναι απαραίτητος για την εκδήλωση αντιπηκτικής δραστικότητας ηπαρίνης. Η αντιπηκτική δράση της ηπαρίνης αρχίζει με την αλληλεπίδραση της ηπαρίνης και της αντιθρομβίνης. Αυτή η αλληλεπίδραση απεικονίζεται σχηματικά στο σχ. 5

Σχήμα 5. Σχήμα της αντιπηκτικής δράσης της ηπαρίνης.

Η ηπαρίνη είναι ένας εξαιρετικά θειωμένος βλεννοπολυσακχαρίτης. Στη σύνθεση, έχει ετερογενή δομή στο μέγεθος μορίων, αντιπηκτική δραστικότητα και φαρμακοκινητικές ιδιότητες. Τα μόρια ηπαρίνης είναι στην περιοχή μοριακού βάρους από 3.000 έως 30.000 Ναι, με μέσο όρο 15.000 (σχήμα 6).

Σχήμα 6. Η κατανομή της ηπαρίνης και της LMWH με μοριακό βάρος. LMWH - ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.

Μόνο περίπου το ένα τρίτο των μορίων ηπαρίνης έχει μια μοναδική αλληλουχία πεντασακχαριτών και αυτό το κλάσμα είναι υπεύθυνο για το μεγαλύτερο μέρος της αντιπηκτικής δράσης της ηπαρίνης. Οι αλυσίδες ηπαρίνης με την απουσία αυτής της αλληλουχίας πεντασακχαριτών έχουν ελάχιστη αντιπηκτική δραστικότητα όταν συνταγογραφούν ηπαρίνη σε θεραπευτικές δόσεις.

Μετά την είσοδο στην κυκλοφορία του αίματος, εκτός από την αντιθρομβίνη, η ηπαρίνη δεσμεύεται με έναν αριθμό πρωτεϊνών πλάσματος και η αντιπηκτική δραστικότητα μειώνεται. Αυτός ο μηχανισμός εξηγεί τις διαφορές στην αντιπηκτική απάντηση στην ηπαρίνη μεταξύ των ασθενών με θρομβοεμβολικές επιπλοκές και το φαινόμενο της αντοχής στην ηπαρίνη. Η ηπαρίνη συνδέεται επίσης με ενδοθηλιακά κύτταρα και μακροφάγους, γεγονός που περιπλέκει περαιτέρω τη φαρμακοκινητική της. Η δέσμευση της ηπαρίνης στον παράγοντα von Willebrand αναστέλλει την εξαρτώμενη από τους παράγοντες λειτουργία των αιμοπεταλίων.

Η αποτελεσματικότητα της ηπαρίνης στην αρχική θεραπεία της DVT εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη δόση. Με βάση τα αποτελέσματα των τυχαιοποιημένων μελετών, αποδείχθηκε ότι οι ασθενείς στους οποίους η θεραπεία ξεκίνησε με χαμηλές δόσεις είχαν υψηλότερη συχνότητα υποτροπής θρόμβωσης από εκείνους στους οποίους η θεραπεία ξεκίνησε με υψηλές δόσεις. Η συνιστώμενη οδός χορήγησης για UFH στη θεραπεία της DVT είναι ενδοφλέβια. ηπαρίνη Οι ασθενείς poluchayushih είναι ενδοφλεβίως σημαντικά λιγότερο πιθανό να αναπτύξουν υποτροπιάζουσα θρόμβωση από ασθενείς που ελάμβαναν ηπαρίνη υποδορίως, λόγω της χαμηλότερης βιοδιαθεσιμότητα της υποδόριας ηπαρίνης.

Οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους λαμβάνονται από ηπαρίνη με χημικό ή ενζυματικό αποπολυμερισμό. Το βάρος του LMWH είναι περίπου το 1/3 του βάρους της μη κλασματωμένης ηπαρίνης. Το μέσο μοριακό βάρος των LMWH είναι από τα 4 000 5 000 Όπως και με ηπαρίνη, ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους ασκεί αντιπηκτική δράση της με την βασική επιτάχυνση αντιθρομβίνης-σχετίζεται αναστολή των παραγόντων πήξης. Τα LMWH έχουν φαρμακοκινητικά πλεονεκτήματα έναντι της ηπαρίνης. Μετά την υποδόρια χορήγηση, η βιοδιαθεσιμότητα του LMWH είναι περίπου 90% και η αντιπηκτική δράση είναι πιο προβλέψιμη σε σύγκριση με την ηπαρίνη. Ο χρόνος ημίσειας ζωής του LMWH μετά από υποδόρια χορήγηση είναι από 3 έως 6 ώρες και εξαρτάται από τη δόση. Τα πρωτογενή φάρμακα σε αυτή την ομάδα περιλαμβάνουν δαλτεπαρίνης (Fragmin), ενοξαπαρίνη νατρίου (Clexane), Nadroparin ασβεστίου (fraksiparin) Δεδομένου ότι όλες NMG παραχθούν χρησιμοποιώντας διάφορες μεθόδους αποπολυμερισμού, διάφορα είδη των LMWH διαφέρουν μεταξύ τους τουλάχιστον κατά μήκος του μήκους της αλυσίδας, φαρμακοκινητικές ιδιότητες, αντιπηκτική δραστικότητα και τα συνιστώμενα δοσολογικά σχήματα. Αυτά τα φάρμακα δεν είναι εναλλάξιμα ως δοσολογία.

Fondaparinux. Στις αρχές της δεκαετίας του '80 του περασμένου αιώνα άρχισαν μελέτες σχετικά με τη σύνθεση των πλέον δραστικών θραυσμάτων ηπαρίνης που περιέχουν πεντασακχαρίτη, η οποία είναι απαραίτητη για τη σύνδεση με την αντιθρομβίνη. Το 1987, ο Atha D. Η. Και συνεργάτες δημοσίευσαν την ανακάλυψη υπολειμμάτων της αλυσίδας πεντασακχαριτών, η οποία καθορίζει κυρίως την υψηλή δραστικότητα της. Αυτές οι μελέτες ξεκίνησαν την ανάπτυξη του fondaparinux. Δημιουργήθηκε ένα συνθετικό ανάλογο του πεντασακχαρίτη δέσμευσης αντιθρομβίνης, που βρέθηκε σε ηπαρίνη και LMWH. Η δομή του τροποποιήθηκε για να αυξήσει τη συγγένεια για την αντιθρομβίνη, γεγονός που αύξησε τη δραστηριότητα και την ημιζωή του. Ο προκύπτων συνθετικός πεντασακχαρίτης, το fondaparinux, είχε μοριακό βάρος 1.728.

Το fondaparinux οδηγεί σε προβλέψιμη αντιπηκτική απόκριση και παρουσιάζει γραμμική φαρμακοκινητική όταν χορηγείται υποδορίως σε δόσεις από 2 έως 8 mg ή ενδοφλεβίως από 2 έως 20 mg. Η δέσμευση του fondaparinux με άλλες πρωτεΐνες πλάσματος εκτός από την αντιθρομβίνη είναι ελάχιστη. Το μεγαλύτερο μέρος του φαρμάκου σχετίζεται με την αντιθρομβίνη.

Λόγω της σχεδόν πλήρους βιοδιαθεσιμότητάς του μετά από υποδόρια χορήγηση, την προβλεψιμότητα της αντιπηκτικής απόκρισης, ο μακρύς χρόνος ημίσειας ζωής του fondaparinux μπορεί να χορηγηθεί υποδορίως μία φορά την ημέρα σε σταθερές δόσεις χωρίς παρακολούθηση του συστήματος πήξης. Το fondaparinux εξαρτάται σχεδόν εξ ολοκλήρου από τη νεφρική απέκκριση, επομένως το νεφρικό είναι αντένδειξη στη χρήση του.

Αντενδείξεις για το διορισμό του NFG και του NMG. Αλλεργία και ιδιοσυγκρασία. αιμορραγική διάθεση; αριθμός αιμοπεταλίων στο αίμα 150 kg, δείκτης μάζας σώματος> 50 kg / m2). Κατά την εγκυμοσύνη δεν έχει οριστεί η καλύτερη προσέγγιση για τη δοσολογία LMWH. Είναι δυνατόν είτε να αυξηθεί η δόση ανάλογα με το αυξανόμενο βάρος της εγκύου γυναίκας είτε να αναθεωρηθεί η δόση κάθε 1-3 μήνες, λαμβάνοντας υπόψη τη δράση του αντι-Χα στο αίμα. Σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, η θεραπευτική ημερήσια δόση LMWH θα πρέπει να μειωθεί κατά το ήμισυ. Σύμφωνα με τους ειδικούς, σε περίπτωση σοβαρής νεφρικής ανεπάρκειας ή πολύ χαμηλής σωματικής μάζας, μειώνεται κατά το ήμισυ η προληπτική δόση του μισού LMH και σε ασθενείς με υπέρβαρο - αύξηση κατά 25%.

Θρομβοκυτοπενία που προκαλείται από ηπαρίνη. Με την εισαγωγή UFG ή LMWH, είναι δυνατή η μείωση του αριθμού αιμοπεταλίων στο αίμα. Αυτό είναι συνήθως ένα καλοήθη φαινόμενο που δεν έχει κλινικές συνέπειες και εξαφανίζεται όταν διακοπεί η ηπαρίνη. Ωστόσο, αν η περιεκτικότητα σε αιμοπετάλια μειωθεί τουλάχιστον κατά 50% από το αρχικό επίπεδο και / ή είναι μικρότερη από 100 · 109 / l, μπορεί να υπάρχει υποψία εμφάνισης ανοσολογικής θρομβοκυτοπενίας. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να σταματήσετε οποιαδήποτε χορήγηση ηπαρίνης και να εκτελέσετε υπερηχογράφημα αγγείων των φλεβών των κάτω άκρων για να αναζητήσετε την ΤΒΤ. Μετά την αποκατάσταση του αριθμού αιμοπεταλίων στο αίμα, είναι πιθανό να μεταβείτε στο AVK, ξεκινώντας τη χρήση τους από χαμηλές δόσεις (για τη βαρφαρίνη όχι μεγαλύτερη από 5 mg / ημέρα).

Η ανοσολογική θρομβοπενία συνήθως εμφανίζεται 5-14 ημέρες μετά την έναρξη της ηπαρίνης, αλλά μπορεί να εμφανιστεί νωρίτερα σε ασθενείς που έλαβαν πρόσφατα ηπαρίνη. Η εμφάνισή του αναμένεται συχνότερα όταν χρησιμοποιείται UFH, τόσο σε γυναίκες όσο και σε χειρουργικούς ασθενείς (σε σύγκριση με μη χειρουργικά). Για την έγκαιρη ανίχνευση της ανοσοποιητικής θρομβοκυτοπενίας, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται τακτικά το περιεχόμενο των αιμοπεταλίων στο αίμα:

- με την εισαγωγή προληπτικών ή θεραπευτικών δόσεων ηπαρίνης - τουλάχιστον κάθε δεύτερη ημέρα από την 4η έως την 14η ημέρα της θεραπείας ή έως ότου το φάρμακο αποσυρθεί νωρίτερα.

- αν η ηπαρίνη χορηγηθεί στον ασθενή τους επόμενους 3,5 μήνες, ο πρώτος προσδιορισμός του αριθμού των αιμοπεταλίων πρέπει να πραγματοποιηθεί εντός των επόμενων 24 ωρών μετά την έναρξη της ηπαρίνης και για οποιαδήποτε αλλοίωση εντός μισής ώρας μετά την ενδοφλέβια χορήγηση της UFH - αμέσως.

Το νατριούχο Fondaparinux

Συνθετικό πεντασακχαρίτη fondaparinux (Arixtra ®) θα πρέπει να χορηγείται κάτω από το δέρμα της κοιλίας 1 φορά την ημέρα. Δεν υπάρχει λόγος να ελέγχεται το επίπεδο δραστικότητας αντι-Χα και ο αριθμός των αιμοπεταλίων στο αίμα. Το φάρμακο απεκκρίνεται από τα νεφρά και αντενδείκνυται σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης μικρότερη από 30 ml / min. Το fondaparinux δεν έχει αντίδοτο.

Ανταγωνιστές βιταμίνης Κ

Οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ ή τα αντιπηκτικά έμμεσης δράσης αναφέρονται σε τέτοια αζιθρομυκητιακά φάρμακα τα οποία έχουν αποτέλεσμα που διαταράσσει τον σχηματισμό στο ήπαρ της δραστικής μορφής βιταμίνης Κ, απαραίτητη για τη σύνθεση πρόδρομων προθρομβίνης και ορισμένων άλλων παραγόντων πήξης (παράγοντες VII, IX και Χ). Σύμφωνα με τον μηχανισμό δράσης, τα έμμεσα αντιπηκτικά είναι ανταγωνιστικοί ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ1.

Οι αντιπηκτικές ιδιότητες των κουμαρινών ανακαλύφθηκαν τυχαία. Στις αρχές του 20ου αιώνα στη Βόρεια Αμερική σημειώθηκε μια νέα ασθένεια των βοοειδών, η οποία εκδηλώθηκε ως σοβαρή αιμορραγία, μερικές φορές αναπτύσσεται αυθόρμητα και πιο συχνά μετά από τραυματισμούς. Το 1924, ο καναδικός κτηνίατρος F. Schofield δημιούργησε μια σύνδεση μεταξύ της αιμορραγίας στις αγελάδες και της χρήσης του τριφυλλιού που επηρεάζεται από τη μούχλα ως ζωοτροφή. Το 1939, οι Κ. Link et al. αναγνώρισε την πρώτη ουσία της σειράς κουμαρίνης - δικουμαρόλη, η οποία προκάλεσε τη λεγόμενη «γλυκιά τριχοφυΐα» στις αγελάδες. Το 1940, συντέθηκε Dicumarol, και το 1941, αρχικά μελετήθηκε σε ανθρώπους. Από τότε, έχουν συντεθεί εκατοντάδες παράγωγα δικαρόλης, μερικά από τα οποία χρησιμοποιούνται ευρέως ως δηλητήρια αρουραίων. Από τη δεκαετία του 1950, τα έμμεσα αντιπηκτικά έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως για τη θεραπεία και την πρόληψη της φλεβικής θρόμβωσης.

Μεταξύ των έμμεσων αντιπηκτικών, η κύρια ομάδα αποτελείται από παράγωγα κουμαρίνης. Τα τελευταία χρόνια, η βαρφαρίνη έχει γίνει το φάρμακο επιλογής για αντιπηκτική θεραπεία από το στόμα σε πολλές χώρες του κόσμου. Μετά από χορήγηση από το στόμα, η βαρφαρίνη απορροφάται ταχέως και πλήρως στο γαστρεντερικό σωλήνα. Η μέγιστη συγκέντρωση του φαρμάκου στο πλάσμα αίματος υγειών ατόμων ανιχνεύεται μετά από 60-90 λεπτά. Η διάρκεια της αντιπηκτικής δράσης είναι 4-5 ημέρες. Η βαρφαρίνη συνδέεται σχεδόν πλήρως με τις πρωτεΐνες του πλάσματος και μόνο το 1-3% της ελεύθερης βαρφαρίνης επηρεάζει τη μετατροπή της βιταμίνης Κ στο ήπαρ.

Αντενδείξεις. Απόλυτες αντενδείξεις: αλλεργία και ιδιοσυγκρασία, εγκυμοσύνη, αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο στο ιστορικό, αιμορραγική διάθεση, αριθμός αιμοπεταλίων στο αίμα